构建公立医院与基层医疗机构分工协作机制探讨

厚盾

摘 要：在当前社会中，我国医疗资源体系失衡、配置不均，公共医疗在公益和盈利见纠结，城市大医院规模逐渐扩大，但是当前呈现出的现象，依旧是农村医疗机构缺医少药、基层医院患者甚少光顾、大医院却一号难求。基于此，医院的医疗服务体系应当坚持突出强基层、保基本的原则，实现上下联动，促使医改深入到城乡社区中，把现有的医疗资源盘活，惠及给广大群众。在当前的新型医疗卫生服务体系中，基层医疗机构和公立医院分工协作，是其中的关键性环节。本文主要致力于探究构建公立医院与基层医疗机构分工协作机制的具体情况，首先指明分工协作的内涵和现状，通过分析其中存在的问题，最终详细的阐明构建多方共赢协作机制的具体措施，以期能够缓解当前医疗现状。

关键词：基层医疗机构;分工协作;公立医院

在我国的医疗卫生服务体系中，公立和基层医疗卫生机构极其重要，给人民看病以极大的安全感和便利性，他们二者发挥的作用，随着对医疗问题重视的加深而逐渐扩大。我国当前出台的一系列医疗政策，就是为了解决人民日益增长医疗水平需求中，看病贵、看病难等问题，逐渐提升民看病的条件，带给人们以更多的好处。彼此间的合作，能够降低看病费用，合理配置现有的医疗资源，构建出有安全保障、合理、快捷的医疗卫生体系。

一、医疗机构分工协作的内涵和现状

（一）具体内涵

所谓的分工协作，就是基于管理和资源等层面的医疗卫生服务恶化帮扶指导等的协作。社区卫生服务中心、二级以上公立医院、乡镇卫生院等是其中主要的参与者，主要包含经派驻医师到基层免费培训基层医疗技术人员、开展诊疗服务等，提升其服务能力和诊疗水平，适当给予资金、设备支持等，担负起多发和常见病等公共卫生任务。

（二）现状分析

我国较多的基层医疗卫生机构和大部分医院，在当前社会中均处于比较松散的模式。 地方政府出台相关政策，签订了合作协议，支持和鼓励医院和层医疗卫生机构的合作。但是他们缺乏长期的合作意识和目标，均以经济利益为目的，是松散型、不稳定的合作模式，难以形成长效的制度保障和合作机制。 随着医改的不断推进，近些年各地对分工协作模式作出托管、 重组、 医疗联合体、合作、 医疗集团和院办院管积极探索。

二、医疗机构分工协作机制面临问题

（一）双向转诊下转难

是否获得患者满意和认可，是否真正方便患者，就是双向转诊和社区首诊能否实现的关键。基层卫生服务人员知识结构单一、学历低、职称低，制约社区居民对其卫生服务的瓶颈的有效化应用，同时是面临“信任危机”的根源。除此之外，大多是城市弱势群体选择到社区医疗机构就医，患者有逐高心理，使得社区卫生被边缘化。而社区医院药物受到限制，就是住院患者未能下转关键性因素，双向转诊难出现。通过追究其原因，发现一些地区需再次支付付线费用等问题，患者上转和下转手续繁琐;另外，未享受双向转诊的好处，上转患者候诊时间长。

（二）基层和公立医院间缺乏协作上的动力

医务人员期望能够分配合理报酬，政府愿取得预期公益目标，患者期望借助双向转诊和社区首诊获得较为满意化的服务。而利益驱动和监管约束，就是城乡医疗纵向合作主要动机。其中利益驱动主要包含纵向合作中利益分配，以及各级政府投入力度等。针对城乡两级纵向合作收入，一些地区做出分配，但是其中分配机制的不合理性，将造成基层医疗机构缺乏合作动力，上级医疗机构侵占下级利益的现象出现。针对于医療机构而言，基于当前的管理和运行机制，财源和患者间可并行发展。很多社区卫生服务中心的工作重点，主要放置在创收的层面上，将对分工协作的开展产生极大的影响。

（三）激励约束和监督考核机制的缺乏

主要因医院承担公益性医疗服务，使得政府需对医院展开补偿，且会造成政策性上的亏损。然而，政府难以获得相应的数据支持，医院难以完成成本信息，政府在制定补偿政策时呈现出盲目和主观性等的特点。财政部门缺乏监管医院财务及资产的手段，财政部门无法获得医疗服务成本信息，难以科学地考评医院的经济运行状况。存在的种种原因，均造成政府对基层卫生机构投向不合理、力度不足、资金落实不到位等。另外，较多地区缺乏奖惩机制，以及对其分工协作监督考核和质量控制，影响医院领导参与分工协作积极性，造成年终考评和奖惩、分工协作工作考核结果关联性不强的局面。

三、构建多方共赢协作机制的具体措施

（一）规范双向转诊下转标准

医保和卫生行政等部门，应当共同制定能够衔接起双向转诊和医疗保险制度的政策，实现彼此间的相互协调性发展，拉开报销档次，降低起付线，在基本医疗保险支付范围中纳入基层卫生服务项目。同时要按照本院、本地的实际情况，公立医院和地方卫生行政部门研究制定双向转诊规范，以及诊疗标准、原则、流程，实现对上转患者候诊时间的合理化缩短。同时要开通患者、基层和核心医院，以及社区等彼此间的绿色通道，提供给其以相应的预约服务，为参与查房、跟踪转诊病人情况等提供便利，以及无缝隙、优先、便捷的服务。转诊慢性病或康复患者到就近的基层医疗机构，认可其质量可靠、预先评估等的检查结果，指导其对患者实施后期的护理、管理等措施。实现对基层医疗卫生机构截留患者等严格化的控制，避免会有医生身份转移、单纯的“门诊搬家”现象的出现，对口支援社区医疗机构，避免转变社区医疗机构为医院创收窗口。

（二）积极推广区域性医疗联合体

应当致力于建立起跨部门、行业、领域等的联动化机制，实现医保、发改、卫生、财政等多部门合作，加强技术、资源和人员等的优势互补，建立联席工作会议制度，实现对分工协作服务能力的不断化提升。通过对区域性医疗联合体模式的建立，建立合理科学化的利益分配机制，实现对医疗机构间关系的合理化调整，发挥龙头作用，在医联体管理范围中纳入辖区基层医疗机构，以上级大医院为核心，实现各成员单位协同发展，提升医疗资源利用率，整合所有子系统的资源，形成一个利益共同体，实现有序就医，提升基层医疗机构服务水平。除此之外，在分工协作中，还要明确基层医疗机构、城市医院等责、权，实现对同级别医疗机构定位和服务功能等区分和界定，实现对医联体科学合理利益分配的建立健全。在政府层面上，基于整体的运作上，应当积极的创新投入的方式，完善其长效投入补偿机制，实现对相应补助政策的落实。同时在医联体的方面，其合作经营关系具有有法律约束力的合同或协议，以管理和技术为纽带，关联起成员基层医疗机构和医联体核心大医院。在业务运作上，建立统一人才评价政策和人事管理，完善法人治理结构，积极改革内部运行机制，实现政事和管办分开，促进优质人力资源共享，以及人才的自由流动，一定程度上针对下级基层医疗机构，增加社区居民的信任感，提升基层机构的水平，促进基层医疗机构和城市医院的合理化流动发展。

（三）引进医疗人才

我国近些年新提出的医疗层面的问题，就是建立起基层医疗卫生机构和公立医院间的分工协作，目的是实现医疗资源合理配置，推动我国医疗建设。在近年来的发展中，很多病患会选择到公立医院看病，他们认为这一优势是基层医疗卫生机构无法替代的，相信优秀的医疗人才和很好的医疗配置，只有在公立医院中才会有。所以，积极建立起二者的结合，能够给基层医疗卫生结构以警醒，提供可相应的发展机遇，更好的应对未来发展中存在的问题。另外，在很多层面上，基层医疗机构不如公立医院，他们的看病设备和资源均存在一定的欠缺性。例如：政府部门应当帮助基层医疗卫生部门，把优质先进的设备引进到其中，加大投入的力度，促进彼此间分工协作机制的实现，吸引高技术的医疗人才。

（四）价格杠杆分流就诊，医疗保险差别补偿

在两级机构联动发展和合理分工的层面上，基本医疗保障补偿政策占有的作用显著。通过医保差别补偿政策，拉开大型医院和社区卫生服务机构自付比例的差距，以及就诊费用标准，引导参保人员参与其中就诊，引导患者实现合理分流。经对不同级别医疗机构挂号费、检查费、医疗服务等价格档次的拉开，减轻大医院接诊普通病患的压力，充分利用好基层医疗卫生资源。除此之外，有效提升整体上对医疗资源的利用率，降低城镇居民医疗保险基金负担，以及群众就医负担，形成能够良性循环的医疗服务体系。另外，应当进一步实现对各项配套措施的完善，把基层机构职责分担作用充分发挥出来，及时出台双向转诊指证参考制度、具备可操作性的分级诊疗制度等文件。除此之外，通过医疗服务价格差别设置、基本医疗保障支付政策等，发挥医疗保险制度引导两级医疗机构各自的职责，实现对资源使用效率的显著性提升。

（五）建立健全分工协作信息化平台

应当建立慢性病管理、居民的基本医疗、医学检验等档案信息，建立起电子健康档案数据库，医疗卫生数据交换平台，构建基层医疗机构和城市医院的绩效评价监测模块，实现社区、公共卫生等协同化的服务，构建出预警、干预、评估等縱向分工协作网络体系，以及协同共享区域卫生信息化工作平台。

四、结语

基层医疗机构和公立医院专科特色结合，显著替身整体服务能力，经“输血”与“造血”并重，形成技术支援和人才培养机制。同时要实现“输血”与“造血”并重，遵循资源配置原则，有机结合起义务与意愿，结合起政府引导与市场配置，保证支援医院实现合理化的回报，在法律保障下规范运行这项制度，促进医疗资源合理配置。

参考文献：

[1]郑大喜.新医改背景下构建公立医院与基层医疗机构分工协作机制探讨[J].医学与社会，2011，24（8）：42-45.

[2]张佳伟，代安琼，杨竹，等.对重庆市医疗分工协作机制的调研分析--以渝中区为例[J].重庆医学，2016，45（12）：1714-1715，1716.

[3]杨肖光，马晓静，代涛.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作影响因素研究——基于定性比较分析方法[J].中国卫生政策研究，2013，6（8）：14-19.

[4]胡刚，姚华，尚婷，等.新疆县级医院与基层医疗卫生机构分工协作机制的探讨[J].中国农村卫生，2014，（z1）：33-34.

[5]林枫.镇江市构建基于分级诊疗健康服务体系的实践与探索[J].中国医疗管理科学，2015，22（4）：19-22.

[6]陆琳，马进.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议[J].中国医院管理，2011，31（11）：17-19.

[7]谢乐威，张研，韦倩晨，等.县级医生服务分工与协作的PEST-SWOT分析[J].中国医院管理，2018，38（8）：26-29.

[8]孙统达，陈金军，王涌，等.城市医院与基层医疗机构分工协作现状调查分析[J].卫生经济研究，2015，16（11）：11-13，14.