促进城乡基本医疗卫生服务均等化的财政体制改革研究

【摘要】健康权是全体公民的基本权利。目前，中国绝大多数医疗资源分布在城市，被城市居民使用，占人口绝大多数的农民群体却一直处于医疗保障严重缺乏的困境中。以基本医疗卫生服务为具备较强的正外部性的准公共商品属性作为研究的理论出发点，针对当前中国财政体制在城乡医疗卫生领域运行过程中存在的问题进行了讨论，并提出对策建议。

【关键词】城乡;医疗卫生服务均等化;财政体制

【中图分类号】D630

【文献标识码】A

构建农村的基本医疗保障制度迫在眉睫。很显然，如果将基本医疗服务供给全面推向市场，将导致很多穷人难以承受高昂的费用，其健康权也无法得到保障，因此，必要的政府干预和财政体制改革在基本医疗卫生服务的供给过程中是至关重要的。

1 城乡基本医疗卫生服务均等化与财政体制关系的理论分析

城乡基本医疗卫生服务均等化，就是要保证每—个社会成员能够得到城乡—体化的、保障水平基本一致的、覆盖范围广泛的基本医疗卫生服务，保证农民能够得到非歧视性的国民待遇。城乡基本医疗卫生服务服务均等化是公平与正义观念在医疗卫生领域的体现，它的内涵和外延会随着中国社会经济的发展而不断发生变化。

而财政体制是确定中央政府和地方政府以及各级地方政府之间财政分配关系的重大制度。财政体制规定了各级政府在财政管理过程中的收支范围和职责权力，划分了政府间的责任、权利和义务，其实质是处理财政资金分配的集权与分权问题。财政体制是影响城乡基本医疗卫生服务均等化实现的重要因素，如果财政体制比较科学，各级政府间的事权和财权划分比较合理，那将调动各级政府积极性，政府工作人员也会按照要求履行职责，基本医疗卫生服务的供给成本将会降低，供给效率将会提高，此时就达到了财力均衡，将为政府实现城乡基本医疗卫生服务均等化提供资源供给上的保障，确保地方政府特别是基层政府有足够的财力实现城乡基本医疗卫生服务均等化;反之，如果政府财政体制不合理，机构臃肿，人浮于事，政府间的事权和财权划分不匹配，这将会增加提供基本医疗卫生服务的成本，导致财力非均衡，会制约政府向城乡居民提供基本医疗卫生服务的能力，影响城乡基本医疗卫生服务均等化的实现。

2 中国财政体制在城乡基本医疗卫生服务均等化

实现过程中存在的问题

2.1 事权和财权不统一

新中国成立以来，中国采用过的三种财政体制，即统收统支财政体制、财政包干财政体制和分税制财政体制。中国于1994年进行了分税制财政体制改革，这次改革最重要的调整就是重新确立了中央政府与省级政府之间的财政关系。在调整过程中，中央政府重新获得了足够的财权，中央政府财政收入从2001年的8582.74亿元上升至2019年的89305亿元，中央政府财政收入占全国财政收入的比例基本维持在50%左右;而同期中央政府财政支出占全国财政总支出的比重却在逐渐的下降，从2001年的31%下降到了2019年的15%左右。然而，此次分税制财政体制改革对省以下财政关系却没有加以明确，省级财政和市级政府为保证满足对资金的需求，通常会对有限的财权进行再次集中，直接导致基层财政的收入来源受到很大地限制，全国很多基层财政陷入了困境。此外，中央政府为进一步减轻农民负担，促进农村经济发展，于2003年在全国范围开展农村税费改革，并于2006年全面取消了农业税。农业税取消对基层财政影响极大，为满足基本支出需求并完成各项职能，乡镇政府只能通过自筹资金的方式取得资金。与此同时，基层政府的事权却并没有减少。目前，中国相关法律对各级政府在基本医疗卫生服務领域的事权范围做了一般性的划分，但是这种划分不明确，造成了某项具体职能特别是在跨区域基本医疗卫生服务的事权划分上会发生争议。当发生了争议，上级政府一般通过行政权力强制将很多基本医疗卫生服务的事权责任下放到了县、乡级政府，基层财政为保证机构的正常运转又会把基本医疗卫生服务支出责任推给基层妇幼保健部门、疾病防疫部门等农村卫生服务机构和农民。为了保证自身正常运转，中国很多农村卫生服务机构只能依靠“以药养医”取得收入，削弱了这些公共卫生机构职能的发挥，增加了农民的负担。

综上所述，中国当前中央政府与地方政府在基本医疗卫生服务领域的权利和义务失衡较严重，其中最重要的原因就在于上级政府绝对权威地位及其自利行为，而基层政府财权不足且所承担的事权责任过多。财政体制运行过程中基层政府财权事权不匹配是影响城乡基本医疗卫生服务非均等化的重要原因。

2.2 卫生财政转移支付制度不健全

当一个国家财权事权划分不匹配时，通常会利用各级政府间的转移支付制度来加以调整，但是中国当前卫生财政转移支·付制度还不是很健全，并没有很好起到相应的作用。

2.2.1 一般性转移支付作用有限。在国外很多国家，一般性转移支付是中央政府向地方政府转移支付的最重要形式，这将赋予地方政府更大财力面向国民提供公共服务，但是中国当前的一般转移支付绝对规模较小，调控能力有限。而且，中国一般性转移支付大小主要是通过“基数法”来确定的，这种方法最明显的缺陷就在于没有考虑到不同地区实际收支情况，缺乏科学的标准，将各级政府间财力非均衡状况加以固化。因此，中国当前一般性转移支付制度的财力均等化作用有限，无法有效起到城乡基本医疗卫生服务均等化的作用。

2.2.2 专项转移支付运行不规范。中国政府转移支付的方式主要是以专项转移支付为主，其规模已经占到了全部转移支付规模的50%以上，但是目前中国专项转移支付存在着很多问题。当前的卫生专项转移支付大多数情况只能在矛盾激化的情况下才会引起重视，既没有确定的支出原则也没有制度上的资金支出保障，这种做法降低了转移支付资金的使用效率，难以及时解决农村医疗卫生的问题，影响了政府转移支付制度效果。同时，由于专项转移支付一般要求地方政府予以资金上的配套支持，而基层政府财力很弱，可投入配套资金较小。此外，中国专项转移支付的资金拨付同样缺乏科学的标准，存在着很多人为因素的干扰。上述问题导致了很大部分专项转移支付都流向了城市，而农村所获得的专项拨款非常有限，这也在很大程度上加深了城乡基本医疗卫生服务非均等化的程度。

3 系统化改革财政体制

3.1 合理划分各级政府事权

在现行财政体制之下，中国各级政府事权划分比较笼统，应当根据公共产品理论，规范中央财政与地方财政各自事权，科学界定在基本医疗卫生服务提供过程中各级政府的支出责任。尽快改变当前中国以县乡财政为主体的财政卫生支出体系，构建以中央财政与省级财政为主体、以县乡财政为补充的财政卫生支出体系。具体而言，包括以下三个方面。首先，提高中央财政集中度，为均等化提供资金支持。从国外政府间事权划分实践来看，中央政府是财政卫生支出最重要的主体。在中国现行分税制财政体制之下，中央财政获得了近半数以上的财政收入，这些资金应成为全体居民实现基本健康权的有力保障，中央政府应切实担负基本公共医疗卫生服务财政支出的主要责任，而不是将筹资责任下放到地方政府;其次，明确省级政府支出主体责任，平衡省内财力差异。在中国省以下财政体制运行过程中，财力有逐步向上级政府集中的趋势，省级财政所获得的财政资源也远大于基层财政，因此，应当明确省级财政在地方基本公共医疗卫生服务筹资过程中的主要责任，省级政府应当成为地方财政卫生支出主体，起到平衡省内城乡基本医疗卫生服务财力差异的作用;最后，强化基层财政的实际执行力度，减少信息失真。在基本医疗卫生服务提供过程中，强化基层财政的实际执行力度主要是为了充分发挥基层政府的信息优势，由基层财政提供受益范围为本辖区内居民的基本医疗卫生服务。

3.2 调整政府间财权划分

为实现城乡基本医疗卫生服务均等化的目标，必须保证地方政府能够有足够的财力提供卫生产品，这就应当在中央政府和地方政府间进行合理的财权划分，确保政府财权事权统一。首先，规范政府财政收入。在政府间进行收入划分时，应当将全部财政资金统一纳入到预算管理的范畴中，将预算外资金、土地出让金等非税收收入统一纳入收入划分范围，逐步取消预算外资金，进行全口径收入划分，支持地方政府通过合法途径扩大财权，扩大收入覆盖范围;其次，适度扩大地方政府税权。目前，中国绝大部分税权由中央政府掌握，为保证中央政府进行全国范围内宏观调控的需要，也为了充分调动地方政府的积极性，应当在不影响中央政府权威的前提下增加地方政府税权。较科学的方案是：税源分布比较零散、征收成本较高的地方税，由地方政府负责立法并进行管理;对于税源分布比较广泛且对经济影响较小的间接税，由中央政府负责制定基本税法，而地方政府则可负责具体征管办法以及税目、税率的制定;对于影响广泛且关系到全国经济发展的税种则应当由中央政府负责管理。最后，推进“省直管县”财政体制改革。在中国“省直管市，市直管县”财政体制之下，上级政府往往会截留一部分资金，导致下级政府特别是基层政府基本医疗卫生服务支出不足，效率低下。而在“省直管县”财政体制之下，省级政府将直接与县级政府办理财政结算、资金调度、收支划分等财政管理业务。在该财政体制之下，县级政府的财力将会有较大幅度的提高，而且能够减少资金调度环节，促进各级政府在基本医疗卫生服务领域的效率。但是，在“省直管县”财政体制改革推进过程中，还应当保证市级政府对本辖区内的宏观调控能力，不能过度影响市级政府的积极性。

3.3 探索横向转移制度的实施

中国转移支付制度结构主要是以中央政府对地方政府的纵向转移支付为主，这种单一的转移支付模式是很难起到均衡地区间财力的作用，中国政府间转移支付制度需要完善转移支付结构，探索地區间横向转移支付实现的方式。现阶段中国存在着的对口帮扶制度，可以理解为是具有中国特色的横向转移支付制度。总体而言，横向转移制度已初步展开，有一定的实践经验和理论基础，只不过未形成固定的制度，而且中国东部发达地区的社会经济水平较高，能够承担相应的支出。因此，完善转移支付制度很紧迫的任务就是要建立稳定的横向转移制度，这样才能促进城乡经济均衡发展，给中央政府减轻财政上的压力，促进中国整体经济发展水平，促进城乡基本医疗卫生服务水平均等化。

3.4 梳理专项转移支付制度

专项转移支付制度本质上是一种附加条件的财政拨款方式，从近年来中国实践情况看，中国当前专项转移支付制度并不完善，需要进一步优化。一方面，清理现有专项转移支付内容。中国现行的专项转移支付制度结构中，很大一部分是应急式转移支付，很难实现地区间财力均衡的目标，影响了城乡基本医疗卫生服务均等化的实现。专项转移支付制度改革过程中，需要对专项转移支付列入项目进行全面优化梳理和严格的论证审批，保证人选项目的科学性。此外，为防止人为因素干扰，还应当构建制度化专项转移支付标准。总之，只有通过重新优化清理现有专项转移支付内容，才能够确保财政资金使用的有效程度;另一方面，建立专项转移支付分类拨款制度。所谓专项转移支付分类拨款制度指的是将多个专项转移支付项目拨款合并为统一的拨款方式。分类拨款制度与传统拨款方式不同，其能够实现将有条件转移支付与无条件转移支付融合在一起，实行公式化资金分配方式，这样既能够在一定程度上压缩专项转移支付的规模，也能够最大限度保证财政资金目标的实现。

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[作者简介]刘一欧（1981-），男，土家族，贵州铜仁人，副教授，研究方向：财税理论基础。