蔡炳勤教授采用中医治疗甲状腺癌围术期的经验总结

江思静 王建春 陈铃

[摘要] 随着社会经济的发展，全民健康体检时甲状腺超声的普及，甲状腺恶性肿瘤已成为全球发病率增长最快的恶性肿瘤，甲状腺恶性肿瘤的诊疗问题也越来越受到关注。一般来说，外科手术治疗是临床上公认首选的治疗方法。直接祛除癌灶的治疗特点，也是中医“祛邪”方法之一，能明确地帮助甲状腺恶性肿瘤患者提供较高的生存率。中医的辨证施治原则认为，应该为每例甲状腺恶性肿瘤患者提供更加全面、个体化的治疗方案。蔡炳勤教授秉承中医治疗理论，结合“祛邪护正”“扶正祛邪”“调理气机”“药物归经”“阴阳平衡”等中医经典遣方用药原则在甲状腺癌围术期的中医治疗中取得了较好临床效果。

[关键词] 蔡炳勤;甲状腺恶性肿瘤;围术期;辨证施治;中医治疗原则

[中图分类号] R249          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0175-04

[Abstract] With the development of social economy and the popularization of thyroid ultrasound during the national health checkup， thyroid malignant tumors have become the fastest growing malignant tumors in the world. The diagnosis and treatment of thyroid malignant tumors are also receiving more and more attention. Generally speaking， surgical operations treatment is the clinically recognized preferred treatment method. The treatment feature of removing cancerous lesions directly is also one of the traditional Chinese medicine “eliminate evils” methods， which can clearly help patients with thyroid malignant tumors to provide a higher survival rate. The principle of dialectical treatment of traditional Chinese medicine believes that each patient with thyroid malignant tumor should be provided with a more comprehensive and individualized treatment plan. Professor Cai Bingqin adheres to the theory of traditional Chinese medicine treatment， combining “eliminating pathogen and strengthening vital qi” “strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor” “conditioning qi movement” “medicine channel tropism” “balance of Yin and Yang” and other classic Chinese medicine principles in the perioperative period of thyroid cancer has achieved good clinical efficacy in the treatment of traditional Chinese medicine.

[Key words] Cai Bingqin; Thyroid malignancies; Perioperative period; Dialectical treatment; Treatment based on syndrome differentiation; Principles of traditional Chinese medicine treatment

近年來，甲状腺癌发病率增长迅速。一份有关29个癌症组的流行病学研究显示[1]：从1990年至2017年甲状腺癌的年龄标准化发病率（ASIR）达到了49.3%，与其他28种癌症比较增幅最大，甲状腺癌已成为全球发病率增长最快的恶性肿瘤。自2015年开始，甲状腺癌已成为我国女性最常见的恶性肿瘤[2]。因此，近年来有关甲状腺癌的诊疗备受关注[3-5]。目前甲状腺癌的首选治疗方法为手术治疗，已有对照研究发现外科手术较化疗治疗效果更好[6]。采用手术方式治疗甲状腺癌的重点在于祛除癌灶[7-8]，未能个体化、全面的制订治疗方案，患者的术后恢复显得较为困难。蔡炳勤教授是广东省名中医，岭南疡科流派传承人，多年来在利用中医药治疗甲状腺癌围术期方面有独到的见解，并取得了一定的临床效果，具体经验概述如下：

1 甲状腺癌的中医概述

甲状腺癌中医名“石瘿”。《诸病源候论》曰：“瘿者，由忧恚气郁所生。”“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。”古现代医家一致认为，情志不畅、饮食水土导致的气郁、痰凝、血瘀是甲状腺癌形成的主要原因[9]。

2 蔡教授的治疗经验

2.1 “祛邪护正”与“扶正祛邪”

中医认为人体疾病的发展是正邪斗争互为消长的过程，疾病产生的根本原因是正气不足。如张仲景《金匮要略》云：“不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”中医体质学说认为，人体体质即人体正气水平，正邪关系是决定疾病预后的关键[10]。“祛邪护正”与“扶正祛邪”为中医治疗疾病的基本原则。蔡教授认为，临床上应将患者自身体质与疾病所处的不同阶段相结合，从而选择不同的治疗原则指导临床疾病护理及遣方用药。

2.1.1 祛邪护正  “发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”出自《灵枢·痈疽篇》，记载了截趾术治疗血栓闭塞性脉管炎。自古以来，手术切除本就不是西医所独有，蔡教授认为手术是中医外治法中一种“祛邪”的手段，用手术切除的方法治疗甲状腺癌，亦属“祛邪”。但无论是予何种方式“祛邪”，甲状腺癌的治疗目标都应是“祛邪不伤正亦或少伤正”[11]。同理，外科手术这一“祛邪”方法的应重视“护正”。

大部分患者术前易处于紧张、焦虑等状态，增加术后应激反应可能性，并影响患者预后水平[12]。姜家康等[13]认为情志不遂则气滞痰凝，甲状腺与厥阴经脉相系，易侵易扰。同样，有研究[14]从肝论治甲状腺癌，亦是重视情志因素在疾病演变过程中的作用。

蔡教授认为甲状腺患者围术期处理原则应以“护正”为主题进行，手术前后与家属及患者沟通病情时应进行必要的心理疏导，避免患者因情志过极而损伤正气，影响手术甚至术后的早期恢复。若患者焦虑过度，此焦虑情绪对疾病变化亦因亦果，此时除心理疏导外，需结合中医药治疗，效果尚可[15-16]。

《素问·至典要大论》记载发汗后“服已须臾，吸热稀粥一升余”。《素问·阴阳离合论》和解表里时以“人参之微甘微温者预补其正气”。此皆为“护正”法。蔡教授亦认为现代临床治疗应借鉴古法，术后患者护正时应注重食养等生活调理。

药物调理方面，甲状腺位于颈部，属上焦，风为阳邪，易袭阳位，故甲状腺癌术后正气虚弱时容易感受风邪。风邪与痰相结，容易化热。手术亦能致局部气血淤滞。蔡教授认为，此时治疗应以疏风清热化痰、兼以活血化瘀为主，方剂选用牛蒡解肌汤为宜，牛蒡解肌汤含牛蒡子、荆芥、栀子、牡丹皮、玄参、夏枯草等药，可解表清热，活血化痰。此外，驱邪不忘扶正，还应酌情加入陈皮、茯苓、白术等健脾护正之品。

甲状腺癌术后早期并发症如出血、低钙血症等，治疗原则应是快速改善患者症状（即“祛邪”）的基础上加快患者术后恢复（即“护正”）。

2.1.2 扶正祛邪  蔡教授认为甲状腺癌术后预防复发要点就在于重视“扶正”的思想。甲状腺癌术后患者需要内分泌治疗，补充甲状腺激素同时抑制甲状腺癌的复发。因个体化差异，服用甲状腺激素而出现厌食、心悸、失眠等问题临床常见。故有学者认为甲状腺癌术后药物替代治疗的剂量需要个体化[17]。

吴秀玲[18]通过扶正驱邪理论指导制成扶正驱邪汤，用于晚期肿瘤患者的治疗，取得良好临床效果。对于甲状腺恶性肿瘤术后，蔡教授利用“扶正以祛邪”的思想指导临床组方用药往往效果显著。中医认为，人体一身之正气，本于元气，人体元气承于先天，养于后天。在“扶正”组方用药之时，蔡教授善辨五脏阴阳虚实。若术后患者已年过六旬，脏腑渐虚，失眠健忘、心悸气短，则“肝肾不可不扶”，当用山萸肉、牛膝、当归、熟地之品;若年轻患者，虽或未有外邪侵绕之主诉，但舌脉虚像，厌食纳差，也应注意酌情使用白术、茯苓等补益脾胃之药。

2.2 “调理气机”与“归经理论”贯彻整个疾病治疗过程

2.2.1 调理气机  甲状腺癌属中医学瘿病范畴，瘿病为有形之邪，临床可见颈前肿物，总归于“痰结”，而痰的形成则多归于气郁。李玉波等[19]对气郁的主要成因中总结道：肝主疏泄，调畅情志，情志之郁影响肝调畅气机功能引起气郁，气郁可化火，炼液为痰，也可直接生痰。

清代萧埙《女科经论》云：“妇人以血为本，妇人从于人凡事不得行，每致忧思忿怒，郁气思多……。”叶天士《临证指南·淋带案》亦云“女子以肝为先天”，肝为情志之官，七情伤肝，直接影响肝之条达。甲状腺恶性肿瘤妇人多见，恰恰印证这点。

蔡教授遵循中医基础理论，融汇贯通古现代医家思想，指出在预防甲状腺恶性肿瘤复发方面，遣方用药应注意药物升降特效，注重调理气机。他认为“无郁不成痰，无痰不成块”，故擅用柴胡疏肝散作为基础方，结合气机调理作用的药对全身脏腑气机进行调理。如：疏肝解郁方中加用杏仁、桔梗等宣降肺氣的药，所谓“肝气升于左，肺气降于右”来调理一身气机。

2.2.2 归经理论  翟金海等[20]在探讨张元素谴药制方论形成的理论渊源中提出，张元素结合经络学说、六经辨证学说、脏腑辨证理论，创立了分经论治、药物归经学说。药物归经理论的提出补充了唐朝以前中药学理论体系中的不足，增强后世医家在药物使用上的靶向性[21-22]。

李莉等[23]通过检索共收集治甲状腺结节方剂137首，其中频次最高的前10味中药分别是柴胡、郁金、香附、茯苓、白芍、夏枯草、枳壳、贝母、青皮、法半夏，通过对药物性味归经的规律进行总结分析发现甲状腺结节方剂用药其病位在肝，主要药物为归经中的肝胆药物。

此外，蔡教授认为甲状腺解剖位置位于人体颈部，甲状腺癌患者病位则属人体上部。甲状腺癌术后调理方面，蔡教授善用风药，如升麻、柴胡、葛根，以升发脾胃清阳，升发少阳之气。即李东垣《兰室秘藏·头痛门》云：“高巅之上，唯风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”

2.2.3 方性平和  《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治;阴阳离决，精气乃绝。”蔡教授认为“阴平阳秘”是人体最佳生命活动状态。健康的身体在于人体阴阳的协调。阴阳失调就会引发各种疾病。赵艳等[24]对明代医家组方原则进探讨，认为众多名方诸如左归丸、定喘汤、百合固金汤等，均以阴阳五行原则为指导。

蔡教授在总结古代医家的组方经验中指出，甲状腺恶性肿瘤术后用药多温补，组方用药时应注重协调阴阳，保方性平和，以防温燥太过，耗伤体内阴液，多发变证。

3 典型病案

患者，女，69岁。2018年7月12日于广东省中医院大学城医院甲状腺诊疗中心拟行手术治疗，患者发现颈前肿物可随吞咽上下移动。舌淡，苔薄白，脉弦滑。术前甲状腺彩超提示：右侧中部甲状腺结节，甲状腺影像报告和数据系统分类与描述（TI-RADS）4B类;甲状腺内其余结节，TI-RADS 3类;甲状腺抗体2项：抗甲状腺球蛋白抗体703.77 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体>2000.00 IU/mL;甲状腺功能（甲功）5项未见明显异常。中医诊断：肉瘿，西医诊断：甲状腺肿物（可疑甲状腺恶性肿瘤）、桥本甲状腺炎。术中冰冻提示：右侧甲状腺肿物为甲状腺微小乳头状癌，癌灶大小7 mm×6 mm。追加手术方式：右侧甲状腺全部切除+左侧甲状腺次全切除术+颈部淋巴结清扫术。术后中医诊断为“石瘿”，西医诊断：甲状腺乳头状微小癌（右侧）、结节性甲状腺肿（左侧）、桥本甲状腺炎。

患者术后第1天患者出现发热，体温最高38.7℃，伴术口疼痛，咽痒、咽痛，咳嗽咳痰，纳眠一般，二便调，舌暗红、苔薄黄，脉弦滑。蔡教授查房后提示：患者辨证为风热痰凝血瘀，治应以疏风清热化痰、兼以化瘀、固护正气，方剂选用牛蒡解肌汤加减：牛蒡子10 g、荆芥15 g、薄荷10 g、连翘10 g、牡丹皮10 g、石斛10 g、栀子15 g、玄参10 g、夏枯草15 g、白术15 g、茯苓15 g。水煎服。

患者术后第2天无发热，痰少，纳眠改善，症状明显好转。嘱原方续服2剂。

2019年8月12日门诊复诊：患者因“甲状腺癌术后1年余，失眠伴心慌1周”就诊。术后持续服用100 μg优甲乐内分泌抑制治疗，近期出现失眠，夜难入睡，易惊醒，心慌，无胸闷痛，纳一般，二便调，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。甲状腺彩超及颈部淋巴结彩超未见明显肿瘤复发和转移征象;甲功5项：促甲状腺激素（TSH）：0.077 mIU/L，游离四碘甲状腺素（FT4）：25.88 pmol/L，四碘甲状腺素（T4）：158.2 nmol/L;甲状腺抗体2项：抗甲状腺球蛋白抗体603.47 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体>2000.00 IU/mL。辨证为气虚痰瘀阻络，治以补气活血化痰，方选桃红四物汤加减。药物：桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡15 g、佛手10 g、枳壳10 g、升麻15 g、葛根15 g、白术10 g、夜交藤10 g、茯神15 g、瓜蒌皮15 g、苦杏仁10 g。共7剂，水煎服。

2019年8月20日门诊复诊：上方7剂后，患者失眠明显改善，无明显心慌等不适。复查甲功：TSH：0.037 mIU/L，T4未见异常;甲状腺抗体2项：抗甲状腺球蛋白抗体204.47 IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体450.00 IU/mL。满足甲状腺癌内分泌抑制治疗目标，且治疗后甲状腺自身免疫性抗体指标下降。原方续服7剂以巩固。

按：术后近期辨证要点：患者年近七旬，正气不足，手术当天采用气管插管全麻，术中行甲状腺癌根治术，时间相对较长，长时间暴露于手术室冷气中，使风邪侵犯患者体内。加上甲状腺位于颈部，属于上焦，风为阳邪，易袭阳位，故容易感受风邪，风邪侵袭，与痰相结，容易化热。手术可致使局部气血淤滞，不通则痛，故术后第1天患者表现为发热，咽痒、咽痛，咳嗽咯痰，舌暗红、苔薄黄，脉弦滑。此时病理机制关键为风热痰凝血瘀，临证出现风、热、痰、瘀相互搏结特点，治疗原则应“祛邪不伤正”，蔡教授治以舒风清热，活血化痰，兼顾固护正气。方中牛蒡子、薄荷、连翘、荆芥等具有解表清热之功，牛蒡子、薄荷还有利咽功效，牡丹皮、丹参则可凉血活血，玄参、夏枯草可清热化痰，加用白术、茯苓健脾护正。

患者术后1年辨证要点为：手术打击及年老体虚，正气不足，阴不入阳，易导致心慌、失眠等症状。此时疾病发病机制关键为体虚正气不足，正气不足，易导致肿瘤复发，蔡教授坚持“扶正以祛邪”治疗原则遣方用药，临证重点在于扶正，方中当归、白芍补血养阴扶正;升麻、葛根升发脾胃阳气，助生正气;柴胡、佛手、枳壳、瓜蒌皮、桃仁、红花行气化痰，活血化瘀驱邪;佐以夜交藤、茯神养心安神助睡眠。全方补而不滞，温而不燥，方性平和，涵括了甲状腺恶性肿瘤术后中医治疗的众多要点。

此病案中，除患者癥状改善外，中医中药的综合调理亦有益于降低甲状腺自身免疫性抗体水平，具有一定临床价值。临床上，使用中医治疗用于治疗桥本甲状腺患者，已有相关文献报道[25-26]其效果显著。

3 总结

传统中医是国家的瑰宝，倪毓生教授认为我们继承发展传统医学，但不能排斥现代医学[27]。这点与蔡炳勤教授的理念不谋而合：治病救人是职责所在，治病的方法只是一种选择，我们既要吸收、传承传统医学的辨证论治，亦要学习、接受现代医学的先进手段。随着甲状腺恶性肿瘤患病人数日趋增长，中西医结合治疗乃是治疗发展最具优势的方向。

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（收稿日期：2020-05-15）