24 693名查体联合超声选择性补充乳腺X线乳腺癌筛查结果分析

丁松涛 马祥君 何湘萍

[摘要] 目的 探讨查体+超声+选择性补充乳腺X线检查的乳腺癌筛查模式应用价值。 方法 选择2013年6月—2016年12月北京市海淀区妇幼保健院采用查体+超声+选择性补充乳腺X线检查模式行乳腺癌筛查的适龄妇女24 693名为研究对象，分析乳腺X线检查率、乳腺癌及早期乳腺癌检出率、召回活检率、活检率、活检遵从率、活检阳性预测值（PPV）等结果。比较经补充乳腺X线检查前后乳腺癌检出率、早期乳腺癌检出率结果，分析早期乳腺癌检出率与乳腺X线检查率、活检遵从率的相关性。 结果 共7211名（29.20%）补充乳腺X线检查。补充乳腺X线检查前检出乳腺癌54例（双侧乳腺癌记2例），乳腺癌检出率约为218.69/10万，其中早期乳腺癌33例，检出率约为133.64/10萬;补充乳腺X线检查后增加检出乳腺癌10例，其中早期乳腺癌9例，乳腺癌检出率约为259.18/10万，早期乳腺癌检出率约为170.09/10万。补充乳腺X线检查前后乳腺癌检出率、早期乳腺癌检出率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。筛查召回活检460名（1.86%），实际接受活检121名（0.49%），活检遵从率约为26.30%，活检PPV约为52.89%。早期乳腺癌检出率与活检遵从率呈显著正相关（r = 0.996，P < 0.01），与乳腺X线检查率无相关性（P > 0.05）。 结论 采用查体+超声+选择性补充乳腺X线的乳腺癌筛查模式有效可行，但补充乳腺X线检查的标准需优化;筛查后的活检遵从率需提高。

[关键词] 乳腺癌;筛查;分析

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the application value of physical examination combined with ultrasound and selective supplemental mammography for breast cancer screening. Methods From June 2013 to December 2016， 24 693 women of appropriate age who underwent breast cancer screening in Maternal and Child Health Hospital of Haidian District of Beijing were selected as the study subjects. Mammography rate， detection rate of breast cancer and early breast cancer， recall rate of biopsy， rate of biopsy， biopsy compliance rate， biopsy positive predictive value （PPV） were analyzed. The detection rate of breast cancer and early breast cancer before and after supplementary mammography were compared. The correlation between the detection rate of early breast cancer and the rate of mammography examination and biopsy compliance were analyzed. Results A total of 7211 （29.20%） people underwent supplementary mammography. Before supplemental mammography， 54 cases （bilateral breast cancer were recorded two cases） of breast cancer were detected， and the detection rate of breast cancer was about 218.69/100 000. Among them， 33 cases of early stage breast cancer and the detection rate of it was about 133.64/100 000. Ten cases of breast cancer were detected after supplemental mammography， including nine cases of early breast cancer， the detection rate of breast cancer was about 259.18/100 000， and the detection rate of early breast cancer was about 170.09/100 000. There were no significant differences between the detection rate of breast cancer and early breast cancer before and after supplemental mammography （P > 0.05）. A total of 460 people（1.86%） were recalled for biopsy after the screening， and the actual biopsy was 121 people （0.49%）， the biopsy compliance rate was about 26.30%， and the biopsy PPV was about 52.89%. The detection rate of early breast cancer was significantly positively correlated with the biopsy compliance rate （r = 0.996， P < 0.01）， but not with the mammography detection rate （P > 0.05）. Conclusion The screening mode of physical examination combined with ultrasound and selective supplement mammography for breast cancer screening is effective and feasible， but the standards of supplementary mammography should be optimized. The biopsy compliance rate after screening need to be improved.

[Key words] Breast cance; Screening; Analysis

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，国外研究证实有效的乳腺癌筛查能降低乳腺癌死亡率[1]。但究竟哪种筛查模式更适合中国国情仍存在争议。北京市海淀区妇幼保健院（以下简称“我院”）乳腺病防治中心多年来采用查体+超声+选择性补充乳腺X线检查的模式进行乳腺癌筛查，现将2013年6月—2016年12月筛查结果总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月—2016年12月北京市海淀区35～64周岁自愿参加北京市免费乳腺癌筛查的适龄妇女24 693名为研究对象。

1.2 方法

按北京市乳腺癌筛查标准[2]，参考国家农村乳腺癌筛查标准[3]，对筛查对象行乳腺查体+彩超检查，有高危因素、查体异常、彩超BI-RADS分类0类、3类及以上者选择性补充乳腺X线检查，见图1。超声或X线任一检查BI-RADS 4类及以上，召回活检，并随访6个月。

1.3 筛查仪器及设备

荷兰飞利浦公司IU Elite超声机，L12-5超声探头;美国HOLDGIC公司LORAD ASY-01366高频全数字化钼/铑双靶乳腺机，5兆显示屏阅读X线片。

1.4 疾病诊断标准及相关定义

①乳腺X线检查率：实际乳腺X线检查人数占筛查总人数的百分比;②召回活检+随访标准：超声或X线任何一项检查BI-RADS 4类及以上者;③召回活检率：召回活检人數占筛查总人数的百分比;④活检遵从率：实际接受活检人数占召回活检人数的百分比;⑤活检率：实际活检人数占筛查总人数的百分比;⑥乳腺癌分期：按照2016版NCCN指南TNM分期标准[4];⑦乳腺癌及早期乳腺癌检出率：检出乳腺癌及早期乳腺癌人数占筛查总人数的百分比;⑧早期乳腺癌[5]：0期+I期乳腺癌;⑨早期乳腺癌占比：早期乳腺癌人数占检出乳腺癌总人数的百分比;⑩阳性预测值（PPV）=真阳性病例/（真阳性病例+假阳性病例）×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验;相关性分析采用Pearson分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌筛查情况

24 693名中有7211名补充乳腺X线检查，乳腺X线检查率为29.20%;召回活检460名，召回活检率约为1.86%;检出乳腺癌63名（64例，1名为双侧乳腺癌），乳腺癌检出率约为259.18/10万。见表1。

2.2 选择性补充乳腺X线检查前及选择性补充乳腺X线检查后检出乳腺癌情况

查体+超声检出乳腺癌53名（54例，1人为双侧乳腺癌），乳腺癌检出率约为218.69/10万;早期乳腺癌33例（61.11%），早期乳腺癌检出率约为133.64/10万;补充X线检查增加检出乳腺癌共10例，其中早期乳腺癌9例，乳腺癌检出率约为259.18/10万，早期乳腺癌检出率约为170.09/10万，占比约为65.63%。见表2。

选择性补充乳腺X线前后乳腺癌检出率、早期乳腺癌检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.849、1.082，P > 0.05）。

2.3 乳腺癌筛查活检情况

共460名召回活检，实际活检121名，活检遵从率约为26.30%，活检率约为0.49%;确诊乳腺癌64例，活检PPV约为52.89%。见表3。

2.4 相关性分析

早期乳腺癌检出率与活检遵从率成呈著正相关（r = 0.996，P < 0.01）;与乳腺X线检查率无相关性（P > 0.05）。

2.5 随访情况

460名召回活检并纳入随访，其中未诊治者36名（7.83%），失访61名（13.26%）。

3 讨论

3.1 关于乳腺癌筛查模式

乳腺癌筛查可有效提高早期乳腺癌的检出率，降低死亡率，但究竟哪种筛查模式更适合中国国情尚存争议。国内研究认为将钼靶用于乳腺癌筛查具有较高价值[6]，可获得高准确率[7]。中国女性乳腺癌筛查指南也推荐将乳腺X线作为乳腺癌筛查的主要方法[8]。但中国妇女乳腺癌发病年龄较轻，乳腺腺体较西方女性致密，钼靶检查易遗漏病灶[9]。而乳腺超声筛查的敏感度和准确度均优于X线[10]，患者对乳腺超声检查接受度较高[11]，易于在基层医院推广[12]，推荐乳腺超声为我国首选筛查手段[13]。

而超声对仅表现为微小钙化的早期乳腺癌诊断困难，对钙化的显示是钼靶的优势[14]。有人认为在筛查中乳腺超声和X线应用价值相近[15]，其符合率无明显差异[16]，X线的准确率与灵敏度低于超声，但特异性高于超声[17]，而钼靶与超声联合其灵敏度和特异度均优于单独检查[18-19]，可提高早期微小乳腺癌的诊断正确率[20]。但联合检查无疑会增加较多筛查经费，尚不适合在全国推广。

许娟等[21]认为体检联合超声补充钼靶检查的乳腺癌筛查模式可提高Ⅰ期乳腺癌的检出率，与不含钼靶的筛查比较，敏感性高，假阳性活检率低。相较于超声联合钼靶的模式而言，其卫生经济学优势显而易见。该筛查模式已被作为国家农村乳腺癌筛查标准执行，我院也参照该模式进行，本研究结果显示该模式可以获得较高的乳腺癌检出率、早期乳腺癌检出率。选择性补充乳腺X线检查可在一定程度上提高乳腺癌尤其是早期乳腺癌的检出率，但与选择性补充乳腺X线检查前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。相关性分析显示，早期乳腺癌检出率与乳腺X线检查率无相关性，可见现有的补充乳腺X线检查的指征仍需继续优化，应更具针对性和科学性，对于年龄大、腺体密度疏松的人群补充乳腺X线检查可能更加有利于发挥其优势，从而以最小的经济支出获得最大的筛查获益，努力做到精准筛查。

3.2 关于活检率与乳腺癌检出率

近年来乳腺普查已被大众接受，但检出可疑病变却拒绝活检的现象依然存在。国内有文献报道其乳腺癌筛查活检率仅为0.32%[22]，我院活检率仅为0.49%，均远低于美国1.2%[23]，可见活检率较低仍然是制约乳腺癌筛查效果的一个重要因素。

病理学检查是确诊乳腺癌的“金标准”，如果仅筛出可疑病例，却不进行病理证实，那么筛查的意义将大打折扣。有研究证实乳腺癌检出率与活检率呈正相关[21]，乳腺癌筛查不宜过分限制病理活检[24]。

本研究结果显示，早期乳腺癌检出率与活检遵从率呈显著正相关（P < 0.01），提示提高活检遵从率可显著提高早期乳腺癌检出率，且活检PPV高达52.89%，显示在筛查中存在活检不足，而非过度活检。因此，对筛出的可疑人群进行充分的宣教，提高其活检遵从率，是未来乳腺癌筛查中的重点工作之一。

此外，在随访工作中遇到部分可疑人群拒绝诊治，失访率偏高，可能会对筛查的结果造成一定程度的影响。综上所述，采用查体+超声+选择性补充乳腺X线的筛查模式有效可行，但现有的补充乳腺X线检查标准需进一步优化;另外，应加强对筛出的可疑人群的随访及宣教，提高其活检遵从率。

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（收稿日期：2020-03-18）