住院病案首页ICD编码质控前后的差异性及分值变化

邹灿英

摘要：目的  分析住院病案首頁ICD编码质量控制前后差异性和分值变化，探讨获得准确医保结算总额的方法。方法  选择我院2019年2月～2020年5月肝癌介入治疗、乳腺癌局部扩大切除术和化疗药物灌注的出院病例，将上述3个疾病诊断相关分组（DGRs）质控前的病例纳入对照组，质控后的DRGs病例纳入研究组，比较两组分值均值、病种分值、化疗药物灌注的病种分值差异及总分值变化情况。结果  对照组肝癌介入治疗、乳腺癌局部扩大切除术和化疗药物灌注的分值分别为（562.42±20.36）、（998.15±20.26）、（279.23±11.02），研究组上述DGRs分组分值分别为（562.12±20.36）、（988.62±21.03）、（278.98±12.62），两组的DGRs分组分值均值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组总分值为234940分，研究组质控后的合计分值为444248分，研究组比对照组的总分值增加了9.47%;研究组化疗药物灌注10例病例的治疗费用均超过200%，其分值减少1582分，下降27.80%。结论  对病案首页ICD编码进行质控，可保证编码准确，以获得准确的医保结算总额。

关键词：ICD编码;质控;住院病案首页;医保结算

中图分类号：R197.3                                 文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.004

文章编号：1006-1959（2020）21-0011-03

Abstract：Objective To analyze the differences and score changes before and after the quality control of ICD coding on the first page of inpatient medical records， and to explore the method of obtaining accurate medical insurance settlement.Methods  We selected discharged patients from our hospital from February 2019 to May 2020 who received interventional therapy for liver cancer， expanded local resection of breast cancer， and chemotherapy drug infusion， and included the above three disease diagnosis-related groups （DGRs） before quality control into the control group，the DRGs cases after quality control were included in the study group， and the mean value of the two components， the score of the disease type， the difference of the score of the disease type of chemotherapy drug infusion and the change of the total score were compared.Results  The scores of interventional therapy for liver cancer， local extended resection of breast cancer and chemotherapy drug infusion in the control group were （562.42±20.36）， （998.15±20.26）， （279.23±11.02）， and the above DGRs in the study group were （562.12±20.36）， （988.62±21.03）， （278.98±12.62）， there was no significant difference in the mean value of DGRs between the two groups （P>0.05）; the total score of the control group was 234940 points， and the quality of the study group the total score after control was 444248 points， which was an increase of 9.47% in the study group compared with the total score of the control group; the treatment cost of the 10 cases of chemotherapy drug infusion in the study group exceeded 200%， and the score decreased by 1582 points， a 27.80% decrease.Conclusion  The quality control of the ICD code on the first page of the medical record could ensure the accuracy of the code and obtain an accurate total medical insurance settlement.

Key words：ICD code;Quality control;Hospitalization medical record homepage;Medical insurance settlement

目前，我國医保基金的风险呈逐年增大的局势，医疗费用上涨速度太快，给医保基金运行造成了很大的阻碍[1]。全国部分省份开始进行付费改革，采取按病种分值付费的方式进行医保结算，此种付费发方式是将住院病案首页中主要诊断病种或手术的ICD编码作为计算分值的参考依据，在医保结算总额预算范围内按病种的次均费用确定分值，之后对治疗费用进行结算。这种付费方式对规范医疗行为、控制医保结算总额、提高病历书写及住院病案首页填写质量产生了很重要的作用。其结算方式是按病种消耗的医疗资源，设定一对一的分值，按出院患者的累计分值和医保结算总额预算范围而获得治疗费用结算成本[2-4]。本文主要分析我院编码质控前后病种分值的差异，旨在评估编码质控对病种分值的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1资料来源  通过病案管理系统查阅罗定市人民医院2019年2月～2020年5月主要诊断为肝细胞癌（C22.0）、乳腺癌（C50.0-C50.9）及恶性肿瘤术后化疗（Z51.1）的患者资料，分别收集87例、69例、1012例。将DGRs组为肝癌介入治疗（99.2501、50.9301、39.7926）、乳腺癌局部扩大切除术（85.21、85.43）以及化疗药物灌注（99.2501）的患者作为研究对象，并将ICD编码质控前的病历纳入对照组，分别37例、40例和322例，将质控后的患者病历纳入研究组，分别为50例、29例、690例。

1.2分值现值计算  结合按病种分值付费与DGRs中的权重概念，将疾病主要诊治方式进行DGRs分组，获得一个分值。对年度结算进行预算后，结合当地全部医疗机构实的累计分值确定每个分值的现值，之后按各医疗机构总分值与每个分值现值的乘积向医疗机构支付费用。

1.3病种分值确定流程  ①广泛调查前3年病种及费用情况：以出院第一诊断为准，按国际疾病分类标准进行统计，其中包括医保和非医保数据。②选出常见病种：每年实际发生10例以上的病种（剔除儿科、产科），涵盖我市病例数90%以上的病种500多种。③根据病种均费用初步确定分值：各病种3年实际发生的均次均住院费用除以固定的参数折合为分值。④专家纠偏后修正分值：将500多个单病种列表印发定点医疗机构专家填写经验费用修正分值，获得“拟确定新分值”。⑤综合医疗机构反馈意见确定病种分值：运用“德尔菲”法，即专家调查法，广泛征求信息，再次获得医疗机构修正后的分值。

1.4 ICD编码质控  按国际疾病分类以及医院管理病案管理分册的编码原则，仔细核对住院病案首页诊断的疾病和手术编码。对录入错误的信息用Excel表进行汇总，并在病案末页对缺陷进行标记以及提出修改意见，通过PDCA循环进行质量管理。在质控过程中，要求把每一项工作根据计划、实施、检查的步骤，将质控成功的纳入研究，质控失败的留待下一次处理。

1.5统计学方法  采用SPSS 22.0软件进行研究数据统计分析，计量资料以（x±s）的形式表示，组间比较行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组分值均值比较  对照组肝癌介入治疗、乳腺癌局部扩大切除术和化疗药物灌注的分值与研究组三组DGRs分组分值较为接近，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组病种分值比较  对照组3个DGRs组总分值为234940分，研究组总分值为444248分，两组例数共差370例，总分值共差42056分，研究组较对照组总分值增加了9.47%，见表2。

2.3两组化疗药物灌注的分值比较  研究组化疗药物灌注10例病例的治疗费用均超过200%，其分值减少1582分，较对照组下降27.80%，见表3。

3讨论

3.1 ICD编码质控的价值  分值付费需参考ICD编码，主要诊治方法填写是否准确影响着病种或手术的DGRs分组，同样的诊断，其采取的治疗方法不同，ICD编码也不一样，自然而然会产生多种DGRs分组方式。按病种分值付费也存在一些问题，医疗机构会因此出现分值单价大幅降低等问题。故对ICD编码进行有效的质控，按实际病种或手术方式进行准确编码，获得与病种或手术方式相一致的分值，才可获得对应的医保偿付[5，6]。

3.2 ICD编码质控前后的差异  本研究显示，肝癌介入治疗、乳腺癌局部扩大切除术和化疗药物灌注三个DGRs组质控前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。原因可能在于质控前编码相较准确，因此质控前后的数据较为接近。然而质控后数据相比质控前存在一定的差异，肝癌介入治疗、乳腺癌局部扩大切除术的研究组分值比对照组高，化疗药物灌注的分值稍低，采取有效的质控手段可提升编码质量，以获得准确的医保结算总额;编码质量不高的原因有：①编码人员对疾病或手术的“另编码”不够熟练，致使附加编码被遗漏，使得病种或手术分入了不同的DGRs;②编码人员的编码经验欠缺，面对大量的病案信息，对病案中记录不详细的病种或手术编码较为粗略，未对手术类目表进行核对，使得编码错误;③编码人员的科室专一性，当编码其他科室病历时，由于不熟悉疾病或手术方式，使得编码质量不高。故需提升编码人员的专业性和综合性，提升其查找手术类目表的能力;对于编码人员的科室专一性，可进行交叉编码质控，不定期进行科室调换，使编码人员掌握各科室的编码内容。从医院自身而言，对住院病案首页ICD编码进行有效质控，可增加编码的准确度，以防病种或手术编码DGRs分组的错误，确保获得实际的医保偿付，同时也保护了医院的利益。

3.3 ICD编码质控后的分值变化  本研究显示，研究組3个DGRs组病种的总分值较对照组增加了42056分，增长了9.47%，若ICD编码未进行质控，医疗机构将损失错误编码分值应偿付的金额。另外，化疗药物灌注有10例病例的治疗费用超过200%，其分值较对照组减少1582分，下降27.80%，说明高分值的DGRs组比低分值的DGRs组亏损的分值多。

3.4分值付费的价值  如果病种治疗费用不在分值范围之内，医院将要承担额外的费用。反之，如果病种治疗费用在分值范围之内，医疗机构在医保结算时会有所剩余。故通过此种方式可促进医疗机提升其医院等级和医疗服务质量，最大程度减少原发性疾病外的并发症发生，合理配置医疗资源。与此同时也要求编码人员更具专业性，熟练通过质控对医院病案管理系统的数据进行仔细核对，提升其查阅、提取数据的能力，发现问题及时处理和解决，高效地工作，为病种分值付费提供可靠的参考依据。但仍需避免盲目追求高分值而出现分值单价大幅降低的情况，以免医院形象受到严重影响[7，8]。

综上所述，对住院病案首页ICD编码进行质控，可保证编码准确，以获得准确的医保结算总额。

参考文献：

[1]陈贤展，尹龙燕.住院病案首页ICD编码质量对分值付费的影响[J].中国病案，2019（7）：18-21.

[2]张清霞，彭传薇，贺美林，等.PDCA在病种分值付费下病案首页质量控制管理的应用[C]//第二十七届中国医院协会病案管理专业委员会学术会议.2018.

[3]高妍，李卫红，孙鹏.病案首页中呼吸机使用数据填报质量分析[J].中国病案，2015（10）：27-29.

[4]朱明宇.基于医学人工智能技术的病案首页智能编码研究[J].中国数字医学，2018，13（4）：34-36.

[5]岳海淑，董艳青，陈洁.住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析[J].中国病案，2019，20（6）：11-13.

[6]李称.使用PDCA循环的管理办法提高病案ICD-10编码的准确率分析[J].中国保健营养，2019，29（13）：329.

[7]梁景星，谢丽玲，周婷婷，等.基于DRGs付款下高倍率病例的病案首页诊断与手术操作填写和编码缺陷分析[J].中国医院统计，2019，26（4）：307-310.

[8]翁志雄，曾小军.2018年某三甲医院病案编码质量分析与改进措施[C]//第二十八届中国医院协会病案专业委员会学术会议.2019.

收稿日期：2020-07-02;修回日期：2020-07-15

编辑/王朵梅