对三起主变跳闸事件的分析

秦福峰，吴宝兴，于春雷

(国网浙江省电力公司温州供电公司，浙江 温州 325000)

0 引言

2018年某3家电力公司因其他检修工作而各引起了三起主变跳闸事故。事故发生后，各个公司、部门、班组对其原因进行三级分析，同时对各个班组的工作人员也进行了三级安全教育。

1 220 kV变电站1号主变跳闸事件

1.1 事件描述

2018-01-09，某公司实施220 kV变电站“新增110 kV线路Ⅰ，Ⅱ间隔扩建工程”，总工作负责人许可安装公司分工作负责人执行分工作票，分工作负责人在验证母设合并单元至新增间隔合并单元的电压级联功能时，从110 kVⅠ母压变就地汇控柜电压回路端子向110 kVⅠ母合并单元加电压量(工作票无此项工作任务及工作地点)，引起1号主变高低压侧开关跳闸。对此次事故发生的原因进行了分析，结论如下。

(1) 直接原因。施工人员将带电压的试验接线接入110 kVⅠ母压变汇控柜电压端子排，导致接线过程中110 kVⅠ母合并单元依次产生同向的ABC三相电压，使零序电压超过整定值，引起1号主变第一套保护中压侧间隙零序电压保护动作，而使1号主变跳闸。

(2) 主要原因。现场施工人员擅自扩大工作任务，在未经许可、未布置安全措施情况下，对运行设备的二次回路接线进行调试，造成设备跳闸。

1.2 事件暴露出的主要问题

这起事故暴露出工作负责人安全意识淡薄、施工单位管控不严、危险点分析不到位以及现场管控不力等问题，具体分析如下。

(1) 作业现场分工作负责人擅自扩大工作任务和范围。将原工作任务新间隔保护装置单体调试工作扩大至公用系统接入工作。

同时，未经许可擅自进入非工作地点的110 kVⅠ段母线压变汇控柜进行二次回路接线，未使用二次安措卡，违反了《安规》和公司工作票管理规定。

(2) 施工单位对施工方案交底与执行不到位、管控不严。对于施工方案中明确要求由变电检修单位实施的涉及运行变电站二次公共回路的接线、调试工作错误地纳入到本单位实施的二次调试方案中，未对涉及运用中设备的二次回路搭拆、传动工作提前向设备运维单位申报搭接清单和具体方案，由设备运维单位审核后，签发工作票、担任工作负责人、落实安全措施后实施，导致二次调试工作任务界面不清。

(3) 施工单位针对运行变电站扩建工作二次防误危险点分析预控不到位。现场执行的分工作票相关安全措施未填写，对公用系统110 kVⅠ母合并单元加量引起主变中性点间隙零序电压保护动作的危险点分析预控不到位。

同时，也暴露出施工单位进入运行中的变电站工作没有执行工作票“双签发”规定。施工单位对设备仪器安全使用管理不力，作业人员对设备仪器操作使用不当，未按标准对测试仪进行接地，导致测试装置出现错误的电压输出。

(4) 专业管理部门及业主项目部对涉及运行变电站施工现场风险管控不力。一是对安全风险认识不足，特别是对二次系统工作防误风险分析不全面，预控措施不到位；二是对基建与生产交界面缺少协调，运维单位对现场及施工单位管理不足、不细；三是运行单位对现场汇控柜门通用钥匙管理不严，施工人员未办理许可借用手续即自行开启现场设备柜门。

2 220 kV变电站2号主变跳闸事件

2.1 事件描述

2018-01-29，检修人员在某电力公司220 kV某变电站35 kVⅡ段母线及各馈线进行检修工作，执行“35 kVⅡ段母线各出线传动及35 kV备自投校验”分工作票，在准备对35 kV母分备自投进行传动时，发现设备异常，处理过程中错误处置造成2号主变跳闸。对此次事故发生的原因进行了分析，结论如下。

(1) 直接原因。作业人员在处理设备异常时，将2号主变非电量重瓦斯保护开入回路端子01和07误认为是2号主变35 kV开关合闸回路端子301和307，将其短接后造成2号主变本体重瓦斯保护动作跳闸。

(2) 主要原因。作业人员未认真核对回路端子，临时接线错误，监护不到位，并在工作时，未采取有效安全措施。

2.2 2号主变跳闸暴露出的主要问题

此次主变跳闸事故暴露出作业人员安全意识缺乏、危险点分析预控不到位、二次作业现场安全管理不足、标准化作业不够规范等问题，具体问题的分析如下。

(1) 作业人员擅自扩大工作范围。运行设备与检修设备界面不清，执行规章制度不严，现场作业人员对工作中发现的设备异常进行处理时，在未对运行保护屏位采取安全措施的情况下，擅自扩大工作范围进行工作。

(2) 危险点分析预控不到位。作业人员对发现异常后处置工作的关键危险点重视程度不够，未开展现场危险点分析，未采取针对性的预控措施，现场作业风险控制措施不完备。

(3) 二次作业现场安全管理存在不足。作业人员安全培训不到位，对二次作业现场反违章查处力度不够，对执行《安规》《继保现场工作保安规定》等有关二次安全工作要求的专业监督和检查力度不够；作业人员对习惯性违章认识不够。

(4) 标准化作业不够规范。作业人员未养成严谨、细致的工作习惯，未严格执行标准化作业流程，未认真核对端子及回路编号;作业监护人员监护不到位。

3 500 kV变电站4号主变跳闸事件

3.1 事件描述

2018-02-02，在另一家电力公司500 kV变电站4号主变220 kV开关检修，4号主变220 kVⅡ段副母闸刀检修、4号主变220 kV间隔维护、精益化问题处理的过程，现场作业人员在进行主变220 kV CT清扫及端子紧固时，金属扳手与CT金属外壳相碰，造成流变二次回路两点接地，使得4号主变跳闸。对此次事故发生的原因进行了分析，结论如下。

(1) 直接原因。检修人员在进行4号主变220 kV CT B相接线盒内螺丝紧固时，无绝缘防护的金属扳手与CT金属外壳相碰，将lSl(B521)接线柱与外壳连通，造成第一套主变保护220 kV电流回路两点接地，形成差流并超过整定值，导致第一套分侧差动保护B相动作导致4号主变跳闸。

(2) 主要原因。工作票签发人未明确“4号主变220 kV开关问隔维护”应采取CT电流回路隔离措施，给事件发生留下了安全隐患。

3.2 4号主变跳闸暴露出的主要问题

此次主变跳闸事故暴露出作业风险辨识不清、检修作业管控要求落实不到位、工器具使用不规范等问题，具体分析如下。

(1) 作业风险辨识不清。一是对500 kV主变单侧开关停电的差异化风险分析不够深入，未关注此类CT一次停电二次回路未隔离的情况；二是作业人员风险辨识能力不足，未能辨识出CT回路两点接地可能导致差动出口的风险。

(2) 检修作业管控要求落实不到位。一是现场踏勘不全面不深入，未针对4号主变220 kV间隔维护涉及二次设备工作进行勘查；二是前期技术准备不完善、安全技术交底不全面，运行单位天一运维站未就CT二次回路未隔离情况向某送变电公司变电作业人员进行交底；三是检修方案审查意见未闭环，某送变电公司编制检修方案套用模板，运行单位提出修改意见后跟踪不到位，导致具体内容最终不明确；四是运行单位在出现主变特殊运行状态下未对现场运行规程进行及时修改，导致危险点失控；五是风险管控措施不到位，运行单位工作票签发人未在工作票中辨识出危险点，并未在工作票上说明该项工作可能导致电流回路两地接地的安全风险，工作许可人未在工作票补充安全措施中注明4号主变220 kV开关CT电流回路与运行设备未隔离的情况。

(3) 工器具使用不规范。某送变电公司作业人员在二次回路作业过程中未按检修方案要求使用绝缘工具，直接使用金属裸扳手进行作业，直接导致CT二次回路两点接地。

4 三起事件反映的问题及对策

这三起事件反映出目前电力企业安全生产基础不够扎实、现场安全管理责任弱化的严峻形势。在作业现场专业交界面管理、现场安全管理制度执行、现场作业风险管控、业务外包安全管理等领域需要重新审视，共同研究对策，尽快补齐短板。

4.1 作业现场界面管理

(1) 问题：在日常检修工作中，运行单位与施工单位界面不清。实际工作中由不熟悉运行设备情况的施工单位去实施了，反映出有关单位履责存在缺失，施工单位履责存在越位。

对策：运行中公用系统工作应该由熟悉设备情况的运行单位负责实施。

(2) 问题：在变电站设备间隔多的情况下，运行设备和检修设备管理界面不清。检修人员在未履行安全措施的情况下，随意在运行设备二次回路上开展工作。反映出现场人员规矩意识不强，运行设备管理存在缺失。

对策：加强检修人员的安全教育学习，提高安全意识，对于不能全面监管的人员，应增加临时专责监护人。

(3) 问题：在工作票许可时，委托方和被委托方交界面不清。运行单位作为业主单位，在移交检修工作所需的安全措施时，未对工作可能涉及的运行设备加以隔离，工作状态移交管理存在缺失。

对策：运行单位的工作人员应熟悉检修内容，设备情况，双方应共同确认现场的安全措施。

4.2 现场安全管理制度执行

(1) 问题：在日常的检修工程中，工作负责人和检修人员不按工作票执行。

对策：在现场工作时，工作负责人和检修人员要严格按照工作票上的工作内容、停电范围和安全措施执行。各监管部门要对到岗到位情况严格监督。对于施工单位要严格执行工作票的“双签发”规定。

(2) 问题：对于施工方案，审核流程缺失，把关不严，指导性差。

对策：变电站施工方案中不能将应该由变电检修单位实施的涉及运行二次公共回路工作，错误地纳入施工单位实施的调试方案中，相关人员应进行严格审核，发现问题要及时纠正。调试方案编制后要交运维单位审核。

(3) 问题：变电站钥匙借用管理不严，现场设备柜门通用钥匙管理失控。

对策：解锁(钥匙)应封存保管，所有操作人员和检修人员禁止擅自使用解锁钥匙。若遇特殊情况需解锁操作，应经运维管理部门防误操作装置专责人到现场核实无误并签字后，由运维人员报告当值调控人员，方能使用解锁钥匙。单人操作、检修人员在倒闸操作过程中禁止解锁。如需解锁，应待增派运维人员到现场，履行上述手续后处理。解锁钥匙使用后应及时封存并做好记录。

4.3 现场作业风险管控

问题：除变电站事件为突发异常情况造成临时工作外，变电站工作均为计划性工作。从现场安全措施不到位及风险管控缺失的结果来看，这两项工作的现场踏勘是不到位的，风险辨识是不充分的。作业风险点如果不能有效辨识，发生事故是必然。

对策：基建人员要有风险意识，根据施工方案了解工作可能存在的风险。计划工作安排在特殊的运行方式的，相关专业人员要就此特殊方式二次电流回路有专门的考虑。检修设备与运行设备完全隔离的安全措施要求要执行到位。

4.4 业务外包安全管理

(1) 问题：变电站工作中，某送变电公司共计16人参与作业，其中正式员工3人，所属集体企业3人，劳务派遣人员10人，人员组成复杂。

对策：供电企业业务外包分专业外包和劳务外包。对于专业外包，外包业务不得转包，应该由有资质的单位独立完成，并且核心业务不得外包。其中变电检修专业断路器、隔离开关、组合电器C，D类检修属于核心业务。

(2) 问题：业务外包涉及公司系统外单位，发包单位安全管理和监督工作不到位。

对策：发包单位要做好承包单位的安全监督，严禁以包代管；发包单位要督促承包单位履行安全责任和义务；开工前，发包单位要做好安全和技术交底；发包单位要审查实施方案、工艺标准、危险点，并对现场开展动态安全监督，抓好验收工作

5 结束语

这3起事故的教训应唤起员工在检修过程中的安全意识。通过对事故深刻的剖析，认识到工作中存在的问题，吸取教训，为检修工作安全发展打下坚实的基础。