放射性颌骨坏死的研究进展和治疗策略

向 阳

(浙江大学医学院附属口腔医院，浙江省口腔生物医学研究重点实验室，浙江 杭州 310012)

放射性颌骨坏死是指在肿瘤还未复发或出现残余的情况下，由于骨组织被放射线照射导致其暴露在皮肤或粘膜外，且三个月未愈合就称为放射性颌骨坏死[2]。从临床实践上看，头颈部肿瘤的放化疗需要六个月才会出现放射性颌骨坏死。当前，针对放射性颌骨坏死病症的发病原因还未得到清楚准确的阐明。

1 放射性颌骨坏死的致病因素

1.1 放射线

放射性颌骨坏死与放射线的关系已经被得到证实，众所周知放射线具有较强的辐射效果，主要包含放射总量、近距离放疗、放射大小、光子能量以及分割模式。放射的剂量增大会导致换放射性颌骨坏死的概率越大，当前医学界认为在60Gy以上的放射量具有较强的危险性[3]。随着医疗技术的不断发展，如适形调强放射治疗能够让很小一部分的体积的骨组织暴露在表皮外面，被放射线照射，在一定程度上能够降低放射性颌骨坏死出现的概率。螺旋断层放射治疗是医疗技术进步的一种新型治疗方式，不仅能够达到较强的治疗效果，还能够降低组织或其他骨组织的辐射量，从而降低患者患放射性颌骨坏死的风险。

1.2 创伤和手术

患有放射性颌骨坏死的患者有一部分是因为在放疗后实施拔牙手术，这在一定程度上增加了患放射性颌骨坏死的风险，根据对数据的比对和计算，可以发现颌骨手术是导致口腔癌患者患有放射性颌骨坏死的主要原因，综上可得，在已行骨的手术部位做辅助性放射治疗会增加患放射性颌骨坏死的危险。

1.3 药物滥用

在放射和治疗前后使用类固醇类药物可能会降低放射性颌骨坏死的风险，因为其可以在炎症初发阶段就阻止其发生，从而阻止放射性颌骨坏死在后期血栓、萎缩的发生的可能性，同时，使用抗凝剂也能够抑制放射性颌骨坏死的发展。

2 放射性颌骨坏死的研究进展

医学界主要有三种学说论述其发病机制。1970年，Meyer认为该病的发病机制为放疗、创伤、感染三个方面组合起来的原因；1983年。Marx认为该病是由于新城代谢环境的紊乱导致其创伤不愈合进而促使组织的低氧和低血流诱发组织崩解。2005年纤维化学说阐明该病可能是因为辐射导致组织出现纤维性萎缩，最终影响颌骨坏死[4]。

3 放射性颌骨坏死的治疗策略

3.1 保守治疗

保守治疗主要应用在难以采取手术治疗和超声治疗的患者。首先是注意口腔的卫生，具体在日常生活中需要保持一天刷牙两次，定时清洁并在饭后漱口从而有助于提升放射性颌骨坏死的治疗效果。另外还需要对患者进行药物治疗，己酮可可碱（PTX）是一种抗TNF-α药物，可抑制炎症反应并提高胶原酶的活性，而维生素E是一种氧自由基（ROS）清除剂，这两种药物的联合应用表现出潜在的抗纤维化能力[5]。使用PTX和维生素E能够有效降低骨暴露程度，主要是因为两种药物都具有组织的抗纤维物质协同作用。但使用维生素仅仅可以达到缓解患者的症状的作用，无法彻底治愈患者的放射性颌骨坏死，因此不进行清创手术仅仅使用药物进行治疗难以达到理想的治疗效果。

3.2 手术治疗

当前，在临床上，针对放射性颌骨坏死的常用方案就是手术治疗，尤其是在不可逆的病例治疗中，通常采用截骨或血管化组织瓣进行修复。临床上随着肌皮瓣和微血管游离骨皮瓣的应用，促使放射性颌骨坏死在手术治疗后能够得到较大的改善，不仅能够维持骨头的连续性，还可以在非辐射区的软组织地方形成较为良好的血液覆盖和供血[6]。但手术治疗会带来一定的创伤，因此，如何改进创伤并促进功能的重建成为之后医学需要研究的问题。

3.3 生物因子治疗

运用生物因子治疗能够有效增强血管的生成并提升肌皮瓣的存活率，当生物因子与高压氧进行联用还能更加提升治疗效果。运用生物因子治疗放射性颌骨坏死可能会产生几个方面的有利影响，患者在放疗后，会导致放疗区域颌骨内组织细胞的凋亡，并引起骨基质蛋白合成的降低，生物因子治疗可促使放射性颌骨坏死区域新生血管的形成并促进成骨，可以激活血管化骨组织瓣内成骨以及成血管的潜力，促进血管的生成和骨头的生长，另外还能够诱导分化不成熟的间叶细胞使其向成骨细胞方向分化[7]。

3.4 超声治疗

超声治疗可诱导血管再生，改善软组织血流，并促进缺血性溃疡的愈合。在骨头的生成和重建过程中，利用超声治疗能够有效刺激纤维细胞产生一氧化氮和前列腺素E2，进而促进细胞的增殖，胶原蛋白的合成，有效舒张血管，提高氧的输送，从而对放射性颌骨坏死产生一定的治疗效果。。某项研究通过在颌骨坏死发生区域的皮肤应用超声，采取每位患者每天应用15分钟的超声治疗，治疗40-100次，共21例，平均55次，在仅仅采取局部清创及超声治疗的情况下，取得了48%的治愈率。低强度（27-39毫瓦/平方厘米）的45KHz的超声，可以影响到数厘米深的组织，并且不会有热效应及血管损伤[8]。目前，低强度脉冲超声因能够刺激骨细胞生长修复，而被用于促进骨折愈合，因而在ORN患者的治疗中也有潜在的应用价值。

3.5 药物治疗

临床上双膦酸盐类的药物主要应用于治疗骨质疏松症，还可以将其应用于变形性骨炎和骨恶性肿瘤，临床上亦有案例表明适当使用双膦酸盐类药物联合PTX、维生素，在一些严重的案例中起到了非常好的效果[9]。在临床上有越来越多的案例证明联合使用特立帕肽和双膦酸盐药物治疗放射颌骨坏死也具有较强的效果，主要的治疗机制为特立帕肽能够有效刺激成骨从而促使双膦酸盐类药物的作用得以抵消，从而促进患者的骨组织愈合[10]。

4 结 语

综上所述，随着医疗技术的进步，促使放疗设备也开始逐步更新，进而能够提升医护人员对放射性颌骨坏死意识，一旦对该病的意识增强，就能够有效降低该病的发生率。医护人员需要密切关注放疗患者的状态，一旦出现放射性颌骨坏死的症状，就必须立即治疗，采用抗凝剂或类固醇类药物进行治疗，对其炎症进行抑制，并降低形成血栓、萎缩和骨坏死的风险。在所有的治疗方案中，综合性序列治疗时最佳有效的方案，可以有效应对骨缺损。针对放射新和骨坏死，增强应用基因、提升修复组织工程的技术水平、重建组织功能是今后该病的治疗发展方向。