超声评估类风湿关节炎疾病活动性的研究进展

李艳娇 张晓彤 唐杰露 孙正莹 何仁杰 赵毅玲

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一类以滑膜炎为主的系统性自身免疫病，以关节内滑膜增厚、炎症细胞浸润、滑膜内血管增生和扩张为基础，致滑膜炎症发生、发展，以滑膜血管翳形成为早期特征，破坏正常关节结构造成关节畸形。及时有效地监测滑膜炎症是疾病治疗和预后评估的中心环节［1］。目前，RA疾病活动度评估方法有临床血液学指标，包括C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），以及欧洲抗风湿联盟（European League against Rheumatism，EULAR）推荐的28个关节疾病活动度（disease activity score 28，DAS28）评分。孟飞龙等［2］研究显示DAS28评分并不能客观反映RA患者是否处于真正的缓解。研究［3］表明可以通过检测滑膜内的血流异常灌注来定量评价RA的炎性程度。孙宏和郭瑞君［4］认为超声在反映滑膜增厚程度及血流分布范围上具有优势，能为临床早期诊断、监测疾病活动度及评估疗效提供帮助。目前，超声显示滑膜内增生血管的主要方式有彩色多普勒超声、能量多普勒、三维能量多普勒（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）、超微血管成像（super microvascular imaging，SMI）及超声造影，本文就各超声技术在RA疾病活动度方面的应用进展进行综述。

一、彩色多普勒超声

当RA处于活动期时，二维超声图像表现为受累关节滑膜增厚，回声减低，部分关节腔内可见积液。吕竞［5］对62例RA患者行彩色多普勒超声检查，发现膝关节滑膜厚度、髌上囊液体深度及髌下囊液体深度均与DAS28评分呈正相关（r=0.722、0.221、0.229，均P＜0.05），表明彩色多普勒超声在类风湿关节炎检查中具有较高价值。李斌和严春阳［6］对30例RA患者行CDFI和SMI检查，CDFI探测血流信号显示率为16%，SMI探测血流信号显示率为89%，表明CDFI在评估RA增生滑膜内的血流分布时受到限制，原因可能是CDFI受限于声速与血流速度夹角，不能很好地显示细微新生血管内的低速血流。

二、能量多普勒

能量多普勒是目前常用的观察微细血流的显像技术，避免了超声波声束角度的干扰，能显示流速较低的血流［7］，通过观察滑膜内增殖血管翳数量和血流变化来估测RA滑膜炎症程度。当关节滑膜处于炎症状态时，能量多普勒可在相应部位检出血流信号；对于经临床评估为缓解期的RA患者，若滑膜内检出血流信号，其疾病复发和关节损害的几率大大增加。研究［8-9］发现能量多普勒是评估RA患者滑膜炎症敏感且可靠的方法，可以预测病情进展。张琰等［10］应用能量多普勒对74例RA患者进行检查，结果显示除1例患者未探及血流信号外，余患者均可在增生的滑膜内探及不同程度的血流信号，RA患者DAS28-CRP评分与能量多普勒检测结果比较一致性较好（Kappa=0.777，P＜0.05），说明能量多普勒在评价RA病情活动度方面具有一定价值。

三、3D-PDU

3D-PDU是在能量多普勒的基础上对被检组织进行三维重建，定量评估器官及组织内的血流灌注情况，以更加直观、立体的视角观察被检组织，尤其是血管组织，现已广泛应用于浅表器官及妇产方面的疾病诊断。在RA诊断方面，3D-PDU能在较短时间内对滑膜内的血管形成和血管翳形态做出准确评估；同时，三维模式下能够清晰观察整个血管树、细小血管的血供情况，以及关节滑膜的受损情况，在诊断RA的疾病活动度及定量分析诊断方面具有较好的参考价值［11］。李拾林等［12］应用3D-PDU对44例RA患者进行腕关节检查，认为3D-PDU在RA疾病活动度的判定方面具有一定优势，滑膜内血管指数是一项可以判断疾病活动度的有效指标。

四、SMI

SMI技术是以CDFI为基础，由实时应用平台和高密度的波束成形器构成，可将管径＞0.1 mm的微小血管及低速血流信号从噪声中区别并保留下来，在无需造影的情况下即可对病变的微血管成像。SMI分为彩色微血管成像（cSMI）和剪影微血管成像（mSMI）［13］，其中cSMI具有强大的微血管显示能力，可以早期发现RA患者细小、隐匿的异常血流信号，在评估活动期RA患者关节滑膜内新生血管血流分级方面有重要作用，动态观察RA患者关节滑膜内血管增殖程度对评估病情、制定治疗方案及评价预后均有良好的应用前景［14］。孙宏等［15］应用cSMI检查48例RA患者的腕关节和掌指关节，发现增厚滑膜内出现的异常血流信号分级与DAS28评分呈正相关（r=0.82，P＜0.05），认为cSMI能为临床评估RA患者关节炎活动度及严重程度提供一定参考。彭锦锦等［16］应用SMI和能量多普勒对RA患者进行检查，结果显示SMI对RA患者滑膜血流的显示率高于能量多普勒（12.72%vs.8.64%，P＜0.05）；Lee等［17］对56例RA患者的检测结果也表明SMI较能量多普勒更易检测到低速微血流。

五、超声造影

施杨等［18］对127例RA患者行彩色多普勒超声和超声造影检查，结果显示彩色多普勒超声和超声造影均与DAS28评分分级结果相关，超声造影的Kappa值大于彩色多普勒超声（0.533 vs.0.247），说明两种检查方法均可用于评估滑膜炎的关节活动度，但超声造影较彩色多普勒超声更准确。邵克忠等［19］对35个腕关节行超声造影检查，发现超声造影可以区分增厚的滑膜与周围组织，并可以客观反映其增厚程度。朱梅等［20］对22例处于活动期的RA患者手腕部滑膜行超声造影检查，结果显示超声造影可以客观反映滑膜的形态学变化，定性分析RA滑膜内新生血管的血流灌注，与疾病活动度具有相关性（r=0.618，P＜0.01）。

六、总结与展望

超声凭借无创、实时、可重复性佳、经济等优势在RA疾病活动度诊断中占据越来越重要的位置，各超声技术在辅助评估RA病情进展、估测预后等方面均有重要作用。由于传统的CDFI受限于声束与血流角度，不能敏感显示低速血流，故能量多普勒和SMI应运而生，提高了对低速血流的检出能力。目前，能量多普勒和SMI在肌骨超声检查领域已广泛应用，3DPDU的应用相对较少；超声造影是显示微循环的最佳方法，但由于其有创性及存在对造影剂过敏的风险，临床应用受限。此外，肌骨超声检查时超声仪器参数调节、检查规范，以及各个关节的滑膜炎症分级方法目前尚无统一标准，还需今后进一步研究。