浅析为早产儿补充谷氨酰胺的效果

孙豫兰，姜 舟

（浙江大学附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310000）

谷氨酰胺是人体内含量十分丰富的一种游离氨基酸，在蛋白质和能量代谢中起着重要的作用。对健康人而言，它是一种非必需氨基酸。但当人体处于高代谢状态时，它会成为一种条件必需氨基酸。美国肠外肠内营养学会(Amerian Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)和 欧 洲 临床营养与代谢学会 (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)于2009年发布的临床指南中均推荐为重症患者补充谷氨酰胺（推荐等级为A级）[1-2]。然而，近年来有较多大样本、多中心的临床研究发现，为急危重症患者补充谷氨酰胺并不能有效地降低其死亡率，甚至有可能会加重其病情。ESPEN和ASPEN在2016年发布的临床指南中均明确表明不再推荐为重症患者补充谷氨酰胺[3-4]。2017年美国危重症协会(SCCM)和ASPEN共同发布的新版急危重症患儿营养支持治疗实施和评价指南中也不推荐为急危重症患儿补充谷氨酰胺[5]。但现阶段尚无临床指南明确表示不推荐为早产儿补充谷氨酰胺，原因可能在于关于为早产儿补充谷氨酰胺效果的研究相对较少。在本文中，笔者对有关为早产儿补充谷氨酰胺效果的研究进展进行以下综述。

1 为早产儿补充谷氨酰胺的理论基础

关于为早产儿补充谷氨酰胺可获益的理论主要是建立在以下两个基础之上：1）早产儿因机体处于高代谢状态、消化系统发育不成熟，常会出现谷氨酰胺缺乏的情况[6]。2）早产儿可因存在肠道屏障功能障碍而发生坏死性小肠结肠炎。有研究表明，谷氨酰胺具有保护肠道黏膜屏障、减少细菌移位、改善免疫功能等作用[7]。因此有学者认为，为早产儿补充谷氨酰胺能够降低其发生坏死性小肠结肠炎等感染性疾病的风险。

2 为早产儿补充谷氨酰胺的效果

在2009年以前，有多项研究表明为急危重症患者补充谷氨酰胺可降低其死亡率[8]。但近期几项高质量、大样本量的研究却表明，为急危重症患者补充谷氨酰胺并不能降低其感染性疾病的发生率和病死率，甚至有可能会加重其病情[9]。目前，关于为早产儿补充谷氨酰胺效果的高质量试验研究相对较少。王莹等[10]在临床研究中将30例极低出生体重儿随机分为对照组和研究组（15例/组）。对对照组患儿进行常规的肠外营养支持。在此基础上，为研究组患儿补充谷氨酰胺。研究结果显示，研究组患儿达到完全肠内喂养的日龄〔(20±6)d〕与对照组患儿达到完全肠内喂养的日龄〔(21±9)d〕相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患儿完全脱离肠外营养支持的时间〔(17±7)d〕与对照组患儿完全脱离肠外营养支持的时间〔(17±8)d〕相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。一项大型随机对照试验研究（共纳入2877例早产儿）表明，为早产儿补充谷氨酰胺对其侵袭性感染、坏死性小肠结肠炎的发生率和死亡率均无明显的影响。Brown等[11]的一项Meta分析表明，为患有严重胃肠道疾病（包括先天性胃肠道疾病和后天性胃肠道疾病）的早产儿静脉补充谷氨酰胺对其达到完全肠内喂养所需的时间、侵袭性感染的发生率、住院的时间和死亡率均无明显的影响。但仍有学者认为，为早产儿补充谷氨酰胺能够提高其肠道的抗氧化能力，抑制其肠道细胞的凋亡，改善其肠道的屏障功能。Vanghn等[12]的一项多中心试验研究表明，为极低出生体重儿肠内补充谷氨酰胺对其败血症的发生率无明显的影响，但可显著降低其胃肠功能障碍、脑室内出血的发生率。Brown等[13]的研究显示，为早产儿补充谷氨酰胺可显著缩短其达到完全肠内喂养所需的时间。Bhawan等[14]在研究中指出，为早产儿补充谷氨酰胺对其坏死性小肠结肠炎、住院的时间和死亡率均无明显的影响，但可有效地改善其胃肠功能。陈星等[15]在临床研究中将37例轻度窒息足月新生儿分为窒息组和窒息对照组，并将15例健康足月新生儿作为健康对照组。对窒息组患儿和窒息对照组患儿均进行常规的对症治疗。在此基础上，为窒息组患儿补充谷氨酰胺。研究结果显示，在出生后第1天、第3天和第7天，健康对照组新生儿血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平均低于窒息组患儿和窒息对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；窒息组患儿血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平均低于窒息对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；窒息组患儿未出现明显的不良反应及对谷氨酰胺不耐受的情况。这表明，为轻度窒息足月新生儿补充谷氨酰胺可显著改善其肠道黏膜屏障的功能。肖建佳等[16]在临床研究中将471例早产儿随机分为观察组（238例）和对照组（233例）。对两组患儿均进行常规的肠外营养支持。在此基础上，为观察组患儿补充谷氨酰胺。研究结果显示，观察组患儿坏死性小肠结肠炎的发生率〔2.5%（6/238）〕低于对照组患儿坏死性小肠结肠炎的发生率〔6.4%（15/233）〕，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，为早产儿补充谷氨酰胺可显著降低坏死性小肠结肠炎的发生率。王季茹[17]在临床研究中将160例早产儿随机分为谷氨酰胺组和对照组（80例/组）。对两组患儿均进行常规的肠外营养支持。在此基础上，为谷氨酰胺组患儿补充谷氨酰胺。研究结果显示，治疗1周后和治疗2周后，谷氨酰胺组患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平均高于对照组患儿，其血清D-乳酸的水平低于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；在治疗期间，谷氨酰胺组患儿院内感染、坏死性小肠结肠炎的发生率均低于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗2周后，两组患儿血氨的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明，为早产儿补充谷氨酰胺可显著改善其免疫功能和肠道黏膜屏障的功能，降低其院内感染、坏死性小肠结肠炎的发生率，且安全性较高。张费通等[18]在临床研究中指出，为早产儿补充谷氨酰胺可有效地减轻其体内的炎症反应，降低其坏死性小肠结肠炎的发生率。在支持为早产儿补充谷氨酰胺能够获益的相关研究中，关于谷氨酰胺的用量也存在争议。Kalhan等[19]的研究表明，与采用小剂量的谷氨酰胺〔0.3 g/（kg·d）〕相比，用大剂量的谷氨酰胺〔0.6 g/（kg·d）〕对超低出生体重早产儿进行预防性治疗的效果较好，可有效地降低坏死性小肠结肠炎的发生率。但Heyland等[20]在研究中指出，用大剂量的谷氨酰胺〔0.6 g/（kg·d）〕对超低出生体重早产儿进行预防性治疗的安全性存疑，甚至可能会增加其死亡率。

3 小结

早产儿因消化系统发育不成熟，常会发生胃肠功能障碍。目前，临床上对用谷氨酰胺预防早产儿发生胃肠功能障碍及坏死性小肠结肠炎的效果尚无定论。笔者认为，为早产儿补充谷氨酰胺对其肠道功能的有益作用还需要更多大样本、多中心的研究来证实。