结扎后输卵管吻合术的研究进展

陈俊杰 郭瑞霞 杜文君 白晶 赵孟玲

输卵管结扎术是目前最常见的避孕方法之一，尽管输卵管结扎是永久性的，但结扎术后因各种原因后悔的人可达5%～20%，其中还有1%～2%的人因各种原因要求进行复通手术［1］。输卵管结扎术具有创伤小、避孕效果确切、安全、经济等优点，而在国内广泛应用。但随着社会发展，生活水平提高，以及再婚、失独家庭增多等原因，输卵管结扎患者再生育的需求也相应增加，人们选择输卵管吻合术主要是因为术后妊娠率高、花费少、可重复妊娠。本文就结扎后输卵管复通术的研究进展作如下综述。

一、输卵管结扎术

输卵管结扎术通过切断并结扎、套环、钳夹、电凝及药物粘堵等手术方式破坏输卵管连续性，阻止精子与卵子相遇而达到避孕目的。结扎输卵管方法多种多样，从20 世纪60 年代起，我国已开展输卵管绝育手术50 多年，随着其术式不断发展完善，大部分输卵管结扎方式已被淘汰，目前以腹部小切口，近端包埋法为主，改良潘氏法为辅［2］。（1）抽芯包埋法：切断输卵管管芯，近端包埋在系膜内，远端游离，两断端有浆膜隔离。血管损伤少、并发症少，成功率高，目前广泛使用。（2）折叠结扎切除法（改良潘氏法）：提起峡部将输卵管折成双折，于离双折顶端1.5 cm 处压锉输卵管，分别结扎两侧压锉处，切断结扎线以上的输卵管。（3）输卵管钳夹法：包括银夹、钛夹、记忆合金夹及腹腔镜下应用的Hulka 夹、Fish 夹等。输卵管夹优点是可逆性高，并发症少，缺点为避孕失败率高。（4）电凝：双极钳电凝输卵管峡部，等手术周围的凝固组织干燥后，剪短断输卵管，并对出血现象加以控制，与机械绝育术相比损毁组织较多，避孕失败率低。（5）经宫颈结扎法：经宫颈将Essure（一种用镍材料制成的弹簧装微型线圈）放入输卵管内，或将化学药物置入输卵管内，引起炎症反应，堵塞输卵管，目前的操作方法均不够理想，应用较少。

二、输卵管吻合术的手术方式

输卵管吻合术又称输卵管复通术，指结扎术后因各种原因要求恢复生育功能而行的输卵管手术，手术将结扎部位输卵管切除，再将两断端修整后重新接通。20 世纪70 年代开始进行开腹输卵管吻合术［3］，开腹直视下输卵管吻合术采取腹部正中切口，提取输卵管，切除闭塞部位，亚甲蓝通液了解输卵管通畅性，然后用缝线进行全层吻合。早期开展的开腹直视下输卵管吻合术，因术者经验不足，肉眼分辨率低，术后妊娠率仅为0%～61%［4］。自20世纪80年代以来，开腹输卵管吻合术广泛应用于临床，随着术者经验的丰富和手术技巧的提升，术后可取得较好疗效，近十年内文献报道国内术后妊娠率达60%以上［5］。传统开腹手术视野较局限，但双手操作更加轻柔，手术器械简单，术者学习曲线短，且在我国，大部分选择输卵管结扎作为节育方式、渴望再生育的患者大部分来自农村，而开腹手术花费较低。

将显微技术应用到妇科临床，明显提高了输卵管吻合术后的妊娠率，1977 年Gomel V 报道显微外科技术吻合结扎后输卵管，妊娠率达72%［6］。应用显微器械放大组织，使操作更加精确、细致，两层缝合技术成为最常用的技术，肌黏膜层和浆膜层分别缝合，1～4针不等，一些研究还描述了利用夹板连接输卵管近端和远端的管腔，术后数小时后取出［7］。2017年Van AH 等［4］的系统回顾指出显微镜下输卵管吻合术术后妊娠率40%～83%。

1989 年Sedbon E 等［8］首次报道了腹腔镜下输卵管再通手术。类似于显微开腹手术，腹腔镜下手术通常采用两层缝合法，或应用微型夹和生物胶进行无缝吻合术［9］，术后妊娠率25%～83%［4］。1998 年我国开始有报道进行腹腔镜下输卵管吻合术，随着技术不断熟练，近十年内文献报道术后妊娠率74%～90%［10］。腹腔镜下输卵管吻合术，具有视野放大、显露清晰、创伤小的优点，但在操作中因分离、缝合及止血等困难，需要借助电外科器械完成，价格较贵，且其热效应可能会造成盆腔脏器损伤，对术者操作技术要求较高。

1998 年，Falcone T 等［11］报道了第一例ZEUS 机器人系统下输卵管复通术，2010 年Caillet M［12］对97 例行机器人吻合术的结扎患者进行随访，70%患者术后获得妊娠。国内陈必良等［13］行达芬奇机器人辅助下腹腔镜下复通术，也取得较好疗效。机器人手术系统具有三维立体的视野，放大倍数可达10倍以上，且器械仿真设计，可像人的手腕一样宛转灵活，极大提高了手术的精准度，拓宽了传统腹腔镜手术的应用，但机器人辅助下腹腔镜手术价格昂贵，对器械依赖性较高，使其应用较为受限。

随着患者对腹部手术切口美容要求日益提高，腹腔镜外科将更美观、更微创做为新的发展方向，无瘢痕微创手术越来越受到医患双方的关注。近来又兴起经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscope surgery，NOTES），其优势是可减少或隐藏手术瘢痕，并减轻术后疼痛，促进术后康复，但具有筷子效应、术野受限、很难完成重度盆腔粘连分离的缺点，国内外开展尚少，2018年Juan L 等［14］行经阴道NOTES 输卵管复通术取得成功。NOTES是对传统腹腔镜的发展和补充，可在特别追求腹部切口无瘢痕的女性中尝试逐步开展。

三、输卵管吻合术的手术技巧

手术时间应选择在月经净后3～7天，此时手术时输卵管纤毛较矮，且创面不易出血，有利手术操作。开腹手术时切口不应过小、过低，以免增加手术难度及膀胱损伤风险。术中应小心分离腹壁各层结构，仔细辨认，确认无肠管等内容物后再切开腹膜。腹腔镜手术时第一Trocar 应远离既往手术瘢痕，避免刺伤粘连于腹壁的大网膜、肠管，建立稳定腹压、头低足高位后置入其他Trocar。

输卵管的间质部、峡部、壶腹部、伞部的结构和血供特点各不相同，准确探查输卵管的结扎部位及瘢痕增生程度，对手术方案的制定至关重要。术中经宫腔通液管近端通液，经硬外导管或钝头穿刺器自输卵管远端通液，推注美兰混合液，既可以明确输卵管结扎的部位，又能通畅输卵管近远端管腔，从而使其增粗染色，便于吻合时辨认管腔各层结构。环行剪开浆膜，向两侧小心游离浆膜层，尽量不切除浆膜组织，以避免损伤输卵管底部系膜血管，影响血运［15］。修剪管芯时观察到新鲜黏膜及美兰顺利流出即停止修剪，以尽可能保留正常的输卵管组织。手术者应熟练操作，动作轻柔，尤其注意保护输卵管伞端及血供，精细缝合，不做挤压、无目的的钳夹，避免损伤管腔内纤毛，避免纱布擦拭断端，尽量避免电凝止血，以减少瘢痕及炎性反应，生理盐水反复冲洗术野，防止术后粘连的发生。

缝合方法有单层（浆肌层一起缝合）和多层（浆肌层分开）缝合，一针、两针或三、四针缝合法。经典的输卵管吻合术式为输卵管两断端的2 层4针缝合法［16］，应用6-0线分别于管的6、3、9、12点处端端缝合肌层，线结打在管腔外侧；再用6-0或者5-0 线缝合管外的浆膜层。选择4 点间断缝合，既避免了Reich 法缝合2 针可能出现的输卵管吻合不全，又避免多针多层缝合影响系膜血运，留下较大的瘢痕从而导致术后管腔狭窄影响妊娠。缝线不宜太密集，打结时应用力适当，避免缝线切割组织，缝合松紧度以组织无崩裂、无卷曲、无隆起为宜，Paul PG 等［17］报道采用倒刺缝线进行缝合取得较好效果，倒刺缝线无需打结，减少了打结时牵拉效应对管腔的影响。。

关腹前，用几丁糖均匀涂抹于盆腔，防止输卵管与周围组织的粘连。输卵管吻合术后是否行早期输卵管通液术一直存在争议［18］，有观点认为术后早期输卵管通液不仅具有诊断作用，可以及时了解输卵管通畅情况，同时具有治疗作用，通过机械性冲刷清除管腔及吻合部位的积聚纤维素及血块，可预防粘连，但也有研究认为术后输卵管通液可能造成感染、吻合口瘘、甚至吻合口破裂，因此不主张术后通液。同时术后应禁房事及盆浴1 个月，以防止逆行性感染导致盆腔炎，同时避免输卵管炎症未消除而导致异位妊娠的发生。

四、术后随访

Sreshthaputra O 等［19］报道，术后6、12、24月累计妊娠率为30.7%、39.8%、53.7%，74.1%的妊娠发生在复通术后1 年内。考虑术后1 年内输卵管黏膜炎症消失，蠕动功能恢复，形态和功能趋于稳定，最有利于妊娠，对结扎后输卵管吻合患者，应密切随访，加强备孕指导，避免错过最佳生育时机。

异位妊娠是输卵管吻合术后常见并发症，发生率4%～8%，高于普通人群中发病率1%～2%［4］。宫外孕发生原因可能是输卵管吻合后，因瘢痕增生致管腔狭窄、梗阻，受精卵运输受阻或延迟，而在输卵管内滞留，并继续发育、着床。另一方面，输卵管病变通过旁分泌作用使得大量的炎症因子释放，诱导胚胎异位种植，从而导致异位妊娠的发生［20］。为减少异位妊娠，手术时应精细操作，减少瘢痕形成，术后规范应用抗炎药物，同时应避免反复通液、造影，以避免造成逆行性感染、吻合口破裂。异位妊娠对患者生命安全造成严重威胁，无论是保守药物治疗或手术治疗，均无法消除生育功能损伤。

五、吻合术后妊娠率的影响因素

输卵管吻合术的目的是既要恢复输卵管的解剖结构、保持其柔顺通畅，又要维持其蠕动、运输的生理功能，才能提高术后妊娠率。妊娠率不仅取决于临床医师的操作水平，结扎患者自身的生理、心理条件也会对妊娠率产生影响。对相关文献进行调研，手术的预后主要与患者年龄、绝育年限、体重指数、结扎方式、部位、剩余输卵管长度及盆腔粘连等因素相关［4］。

1.年龄

输卵管吻合的术后妊娠率与诸多因素有关，众多研究无一例外的认为妊娠率最重要的影响因素为年龄。Berger GS 等［7］将6 692 例吻合术的年龄分组为＜30、30～34、35～40、＞40 岁，其妊娠率分别为82%、78%、68%、38%。有研究将年龄分为＜35、35～40、＞40 岁，妊 娠 率 分 别 为80.0%、66.1%、49.3%［21］。40 岁以上女性输卵管吻合术后结局并不乐观，这与受术者生理上的生育功能逐渐衰退有关。

2.体重指数（body mass index，BMI）

Hanafi MM［22］研究表明输卵管吻合术后妊娠患者平均BMI 低于未妊娠患者，但多数研究认为BMI与吻合后妊娠率无明显相关性［4］。普通人群中超重及肥胖是妊娠的不利因素［23］，因为此类患者常合并多囊卵巢、代谢疾病等影响排卵，但输卵管结扎患者均有生育史，可排除代谢性疾病、血糖异常等对妊娠的影响，且术前检查内分泌功能异常者一般嘱其治疗后择期吻合，术前已排除部分超重对患者生育能力的影响。

3.结扎年限

关于结扎年限的长短对复通效果的影响，各研究结论不一。 Hanafi MM［22］认为，随着绝育术年限的延长，输卵管黏膜纤毛脱落，皱襞萎缩、变平、功能下降，进而降低输卵管再通术后妊娠率，间隔≥8 年和＜8 年妊娠率分别为65%、87%。Feng Y等［24］将结扎年限分为＜6、6～10、11～14、＞15 年，妊娠率分别为80.1%、79.45%、46.7%、25%。而其他研究认为结扎年限对妊娠率无明显影响［4］，考虑是因为影响妊娠结局最主要的因素是年龄，患者完成生育时年龄不同，故结扎起始年龄不一，根据结扎年限评估吻合后生育力并不确切。

4.结扎不同术式

Gordts S 等［25］报道抽芯包埋法、潘氏法、输卵管夹法、电凝法结扎患者吻合术后妊娠率分别为67%、72%、78%、68%，输卵管夹结扎法吻合术后妊娠率最高，考虑是因为输卵管夹对输卵管组织破坏较小。Berger GS 等［7］报道这四种方式结扎患者吻合术后妊娠率分别为68%、76%、76%、67%，电凝法及抽芯包埋法吻合术后妊娠率较低，因抽芯包埋法切除部分输卵管，吻合术中切除瘢痕后两段端管径大小不一，对吻合后功能恢复造成困难，电凝法结扎热损伤作用破坏输卵管表面腹膜，术后更易造成粘连，且热损伤范围广，可能损伤输卵管结扎部位以外肌黏膜层，造成纤毛摆动功能及平滑肌收缩功能异常，降低术后妊娠率，Berger GS等研究证实电凝对生育功能损毁较彻底，是吻合术后复孕的不利因素。

5.结扎部位

结扎时常选取峡部，但由于技术原因、线结滑脱等因素，结扎部位亦可在近间质部、壶腹部、伞端，对于吻合部位是否影响妊娠目前尚存在争议。Koteshwar S 等［26］报道峡部-峡部吻合后妊娠率较高，因峡部肌层较厚，黏膜褶皱少，利于缝合。Gordts S 等［25］报道壶腹部-壶腹部吻合后妊娠率较高，因壶腹部管腔较粗，缝合也相对容易，且术后较少发生缩窄。近宫角部结扎患者复孕率低，考虑因近宫角部管壁较细，吻合部位接近子宫壁，近端子宫平滑肌层较厚，而远端输卵管平滑肌较薄，吻合时张力大，对合困难，术后易发生瘢痕增生及炎性渗出，堵塞输卵管或影响其蠕动功能。Schepens JB等［9］认为结扎部位并不影响妊娠率。

6.多次盆腹腔手术史

付鹏等［27］报道，盆腔粘连是输卵管阻塞性不孕症患者再通后妊娠率的独立影响因素，盆腔内器官发生刺激性炎症时，炎症可蔓延至临近盆腔腹膜，致使腹膜充血、水肿、渗出，渗出液含有大量纤维素，可造成组织广泛粘连、增生及瘢痕形成，导致输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块等，粘连限制输卵管拾卵、蠕动功能。输卵管脆弱，复通术分离粘连时易损伤扭曲异形的系膜血管，且原创面易再次形成粘连。

7.吻合后输卵管长度

有报道认为输卵管余管长度＜4 cm 时，妊娠结局差甚至无妊娠［28］，但也有报道认为输卵管长度并不影响妊娠率［7］。Paul PG等［17］报道＞5 cm的剩余输卵管长度术后妊娠率高于＜5 cm 者。Schepens JB等［9］报道进一步详细分析了当余管＞5 cm时，其长度为6 cm、7 cm、＞8 cm 时，术后妊娠率无显著差异。余管的长度和其内黏膜状态是确定复通后输卵管功能的影响因素，输卵管较短时拾卵困难，且不利于受精卵运送及生长发育，卵子过早进入宫腔，此时子宫内膜与体内激素水平未成熟，导致受精卵着床受限。复通术后余管的长度与术后妊娠结局密切相关，术前应对输卵管长度、结扎瘢痕长度等充分评估，术中修剪时尽可能保留正常的输卵管组织。

8.社会心理因素

要求行输卵管吻合术的患者大部分因离异、孩子意外去世等，迫切渴望复育，机体精神压力较大时，可能导致内分泌紊乱，下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常，不利于怀孕，对于这类患者应加强术后生活指导，同时重视心理咨询。

六、复通术与IVF的取舍

辅助生殖技术与输卵管复通手术均在要求复孕的结扎患者中广泛应用，但国内外尚缺乏辅助生育技术与输卵管吻合术后受孕率的大样本随机对照研究。国外专家对此意见不一，有专家共识认为虽然IVF 有较高的周期妊娠率，但输卵管复通有更高的累积妊娠率，所以，对于包括40 岁以上的所有患者，复通术仍有较好的效价比［29］。也有系统分析认为年龄大者可能选IVF 效价比更好，＞40 岁、复通术预后不好（如电凝法结扎后、余管较短等）的情况下选择IVF 更有效［30］。IVF 与输卵管吻合术的选择，仍待大样本前瞻性随机对照研究进一步的成本效益分析进行证实。