提高痛风治疗达标率从医师做起

邹和建

（复旦大学附属华山医院风湿免疫科，上海 200040）

近年来， 痛风和高尿酸血症的患病率不断升高，已经由“帝王病”成为“病中之王”，临床医师对之并不陌生。 很多医师都有痛风诊治经历，不少人似乎“颇有心得”，但是细细推究，无论是诊疗理念，还是具体治疗中，都存在很多不规范之处，严重影响了痛风治疗的达标，同时也增加了不合理用药带来的不良反应。要改变固有的传统观念比建立一种新理念更为困难，尽管目前针对高尿酸血症、痛风诊疗，国内外已经发布多个指南或共识，但是并未被广泛重视、接受或者付诸实践。 因此要提高痛风治疗的达标率，应该从医师做起，只有医师的认识提高了，诊疗规范了，痛风达标率提升才有可能；而另一方面则是患者的依从性 （主要取决于慢病管理），其实也与医师有着密切关系。

什么是痛风的达标治疗？ 痛风主要包括高尿酸血症和痛风性关节炎，晚期患者还包括痛风石、尿酸性肾病等合并症状。 目前痛风治疗的目标应该是在积极干预下（药物和非药物），痛风性关节炎不再发生， 或者极少发生， 血尿酸水平控制在360 μmol/L（有痛风石者控制在 300 μmol/L 以下）。痛风患者、包括很多临床医师认为，痛风是无法根治的，这是第一个需要纠正的观点。目前认为，在综合治疗下，急性痛风性关节炎再次发生完全是可以避免的，因此，痛风是可以治愈的！而治愈痛风的前提是降尿酸治疗达标，只有将尿酸控制在较低的范围之内，痛风才能治愈，即痛风性关节炎不再发作。但是降尿酸治疗是一长期的过程，基本原则是用最小的剂量、最合适的药物，将血尿酸控制在目标值之下。

第二个需要更新的观念是： 什么是高尿酸血症？ 从人群检测参考值看， 男性血尿酸上限值为420 μmol/L，女性为 360 μmol/L，因此在相当长一段时间里，高尿酸血症被定义为男性超过420 μmol/L，女性超过360 μmol/L。 对于女性来说，如果将高尿酸血症定义为360 μmol/L 并无临床意义。 因为尿酸在血液中的饱和浓度为420 μmol/L，只有当血尿酸超过饱和浓度后，才容易在关节腔或者其他组织中沉积，进而引发一系列病理生理改变[1]。 另外，女性更年期后，血尿酸水平逐渐上升，并且接近男性尿酸水平， 如果按照360 μmol/L 作为高尿酸血症的诊断起始点，那么不少更年期后的女性很容易被诊断为“高尿酸血症”，这显然是不合理的。 因此最新的高尿酸血症定义为：不论男性还是女性，非同日2 次空腹血尿酸水平超过420 μmol/L，为高尿酸血症[2]。 这与高血压、糖尿病、贫血等疾病的诊断不因性别差异而标准不同是相似的。

第三，痛风性关节炎发作时，治疗原则是控制急性炎症发作，而非降尿酸治疗。 这与中医学理论“急则治其标，缓则治其本”一致。 降尿酸药物不会即刻起效，而且在没有抗炎的情况下采用降尿酸治疗，会因为尿酸的快速波动，使一部分患者关节炎症状更难控制。正确的“治标”措施应是采用秋水仙碱、 非甾体抗炎药 （non-steroid anti-inflammtory drugs，NSAIDs）或者肾上腺糖皮质激素（激素），抗炎治疗应该尽早开始，方能起到治疗作用，尤其是秋水仙碱，应该在发病12 h 内服用。 秋水仙碱的主要作用机制为抑制炎性因子的释放，如果发作较长时间后服用，由于炎症因子已经大量释放，则丧失了药物起效的窗口期，故而难以取得令人满意的效果。这一窗口期很短，一般不超过48 h。只有在有效抗炎的基础上，或者痛风性关节炎控制2 周后方能开始降尿酸治疗。选择何种降尿酸药物要根据肝功能、肾功能、泌尿系尿酸盐结石是否存在以及是否检测人类白细胞抗原 （human leukocyte antigen,HLA）-B5801 来确定。以往的观念是测定24 h 尿尿酸，当尿酸排出多时，采用抑制尿酸生成药物（别嘌醇或者非布司他），尿酸排出少时采用促排药物（苯溴马隆），这一观念亦需要纠正。 一方面24 h 尿尿酸测定可靠性差，临床实用性较差，另一方面无论何种原因导致的血尿酸增高，抑制尿酸生成和促进尿酸排泄理论上都是可行的。

第四，需要确立的观念是：要重视降尿酸初期的预防用药。所谓预防用药是采用小剂量秋水仙碱（每天剂量不超过 1 mg）、NSAIDs 或小剂量激素（每天剂量不超过10 mg）。 按照以往的治疗理念这一点经常会被忽视。之所以要采用预防用药主要原因是在降尿酸治疗初期， 由于血尿酸水平的波动，容易诱发急性痛风发作。 这也是患者经常提出的质疑，为什么已经用了降尿酸药物，痛风还会发作？降尿酸药物诱发的痛风常发生在开始降尿酸治疗的最初3~6 个月内， 因此主张预防用药的疗程为 3~6 个月[3]。 应该选择上述3 种药物中哪种药物来预防？ 主要依据患者的肾功能情况，对于肾功能不全的患者，使用激素是最安全的选择，肾功能正常者，小剂量秋水仙碱疗效肯定，而且安全性高。

痛风和高尿酸血症治疗较其他许多疾病而言“较为简单”，因为常用的治疗药物仅有7 种，其中3 种抗炎药物（秋水仙碱、NSAIDs、激素），3 种降尿酸药物（别嘌醇、苯溴马隆、非布司他），1 种碱化尿液药物（碳酸氢钠），但是痛风治疗又极具艺术性，选择什么药物、采用多大剂量，可以充分体现医师的诊疗水平，对治疗效果以及预防药物不良反应起到关键作用。

期望临床医师重视理念更新，遵循指南、共识，并且在实践中不断体会、积累经验，为提高痛风治疗的达标率共同努力！