美国妇产科医师学会（ACOG）“巨大儿（2019）”指南要点解读

段燕婷 李雪丹 杨铭欣 谢炜合 黄启涛 钟梅

作者单位：510515 广州，南方医科大学第二临床医学院（段燕婷），第一临床医学院（李雪丹、杨铭欣）；南方医科大学南方医院妇产科（黄启涛、钟梅、谢炜合）

临床上多使用“大于胎龄儿”和“巨大儿”来形容胎儿过度生长，“大于胎龄儿”通常指在同胎龄平均体重的第90百分位以上的胎儿。美国国家卫生统计中心的发病率数据显示，在美国的所有活产儿中，有7.8%的新生儿体重≥4 000 g［1］，1%的体重＞4 500 g，0.1%的体重＞5 000 g。随着出生体重的增加，异常分娩、肩难产、产伤以及新生儿永久性损伤的可能性也会增加。2019 年12 月，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG） 发 布 了 第216 号 文 件“巨大儿指南（2019）”，旨在量化此类风险，解决估计胎儿体重方法的准确性和局限性问题，并对可疑巨大儿的妊娠提出临床处理意见，其修订纳入了有关预防巨大儿最新的文献与信息。现针对该指南中的要点解读如下。

一、通过临床测量能准确预测巨大儿吗？

通过超声或临床测量评估胎儿体重均存在误差。对于可疑巨大儿，超声评估胎儿体重的准确性并不比腹部触诊评估胎儿体重的准确性高。（A级）

解读：通过腹部触诊以及对宫底高度进行测量来预测胎儿体重，其结果受到孕妇自身腹壁厚度和羊水的影响，因此准确性不高。但在预测巨大儿方面，一些前瞻性研究表明，无论产科医生或其他产科护理人员的临床培训水平如何，临床触诊预测巨大儿的准确性与超声预测的准确性相近［2-7］。为了评估腹部触诊预测巨大儿的灵敏度，对引产前或分娩中妇女进行了前瞻性研究，得出灵敏度为16%～68%，特异度为90%～99%，且阳性预测值为38%～80%［2，5，8-9］。临床上通常对孕妇进行连续宫高测量，同时将结果绘制成图文的形式对胎儿体重进行评估。回顾性研究表明，根据所使用的阈值，单独测量宫高对巨大儿的测量灵敏度为20% ～70%［10-13］，特异度超过90%，这表明该方法更适用于排除巨大儿的可能性。

产妇肥胖对临床评估出生体重的影响尚不清楚。研究表明，产妇肥胖可能会使医生过高估计婴儿出生体重，也有可能对其没有影响［10，14］，病态肥胖症女性［体质指数（body mass index，BMI）≥40 kg/m2］的数据有限。

二、通过超声检查能准确预测巨大儿吗？

与临床评估胎儿体重一样，超声检查预测巨大儿的真正价值可能在于其排除巨大儿的能力，这将有助于降低母婴发病率。（B级）

解读：目前大部分超声设备已经将一个或多个预测胎儿体重的方程式编程到系统软件中，但当胎儿是巨大儿时，采用目前的大多数回归公式常出现较大误差。例如，估计体重的Hadlock 公式对体重超过4 500 g 的胎儿有13%的平均绝对百分比误差，而对于非巨大儿的平均绝对百分比误差则为8%［15-16］，并且绝对误差随着胎儿体重估计值的增加而增加。

就临床而言，最好能预测胎儿的出生体重是否超过4 500 g 或超过5 000 g，但超声对于预测超过4 500 g的胎儿体重的准确性较差。在未合并糖尿病的孕妇中，超声预测出生体重超过4 500 g的灵敏度仅为10%～45%，特异性为57%～99%，阳性预测值为11% ～44%，阴性预测为值92% ～99%［2，8，17-18］。当出生体重超过4 500 g时，只有40%～60%的新生儿体重在超声估计误差的10%以内［16，18］。此外，超声得出的估计值通常会高于实际的出生体重［19-20］。超声估计体重的价值是有限的，误差的主要来源包括操作人员使用超声评估胎儿体重时存在个体偏差，以及相关设备技术限制。

除不准确外，超声评估胎儿的体重会使孕妇更倾向于被诊断出产程异常和需要剖宫产，而这与胎儿实际的出生体重无关［8，21-24］。在母胎医学协作网络分析中，结合实际出生体重进行调整后，对于超声预测胎儿体重的孕妇，忽略超声检查的结果，调整后的剖宫产OR值为1.44（95%CI：1.31 ～1.58）。超声检查预测的胎儿体重大于4 000 g与小于3 500 g相比，OR值增至2.15（95%CI：1.55 ～2.98）［22］。

三、是否有预防或治疗可疑巨大儿的有效干预措施？

应鼓励没有禁忌证的妇女在怀孕期间进行有氧和力量调节相关锻炼，以降低巨大儿的发生风险。（A级）

控制母体血糖水平可降低巨大儿的发生风险，因此，建议对合并糖尿病的孕妇进行母体血糖管理。（A级）

考虑到身体健康的益处，特别是对妊娠结局的益处，建议病态肥胖患者进行孕前咨询，了解减肥手术的利弊。（B级）

解读：可以减少巨大儿发生率的干预措施包括孕期运动、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕妇采取低胰岛素指数饮食以及2级或3级肥胖孕妇进行妊娠减肥手术。对5 322名孕妇的28项随机临床试验进行荟萃分析，将常规产检与有指导的产前运动进行比较，结果发现在小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）与早产不增加的情况下巨大儿发生的风险降低（OR=0.69；95%CI：0.55 ～0.86）［25］。此外，随机进行锻炼的孕妇体重增加较少，剖宫产率降低20%。

一项临床试验表明，在饮食疗法中添加胰岛素可能对妊娠29 ～33 周被诊断为怀有LGA 胎儿的妇女有益［26］，其结果与旨在确定饮食和胰岛素治疗GDM对胎儿结局的影响的更大型试验结果一致。对包括300名GDM孕妇的五项随机对照试验进行的荟萃分析中，将低胰岛素指数饮食与常规护理进行了比较，发现巨大儿发生率减少了73%（OR=0.27；95%CI：0.10 ～0.71）［27］。包含额外膳食纤维的饮食可进一步降低巨大儿发生风险。综上，这些试验证实，对已诊断出妊娠期糖尿病的孕妇，控制母体血糖水平对于预防巨大儿至关重要。

在观察性研究的荟萃分析中对于患有2 级或3级肥胖症（BMI分别大于35或大于40）的妇女，在怀孕前进行减肥手术可降低GDM（OR值分别为0.31 和0.47） 和LGA 胎 儿（OR值 分 别 为0.40 和0.46）的发生率［28-29］。但是，既往的减肥手术也与SGA胎儿的增加和早产的可能性增加有关。使用瑞典医学出生登记系统的随访研究发现［30］，将670 例接受减肥手术的孕妇与系统内其他未接受减肥手术的孕妇相比，GDM 的发生率（1.9%vs6.8%；OR=0.25）和LGA 胎儿的发生率较低（8.6%vs22.4%；OR=0.33），早产率无显著差异。但是，SGA 胎儿发生率增加（15.6%vs7.6%；OR= 2.20），而死产无明显增加（1.7%vs0.7%；P=0.06）。

四、引产对管理怀有足月可疑巨大儿的患者是否有作用？

可疑巨大儿或LGA 胎儿不是妊娠39 周前引产的指征，因为没有足够的证据表明引产能改善孕妇和胎儿的预后。（B级）

解读：一些回顾性队列研究测试怀有足月可疑巨大儿的患者的引产指证，给出的证据是不一致的。一些报告显示，引产会增加剖宫产的风险，但不会降低肩难产的风险或新生儿的发病率［31-33］。也有报告显示引产可能会略微降低剖宫产的风险，并且引产后肩难产率与不引产没有差别［34-35］。这些研究都是回顾性的，会引入偏差，而且其中有一部分研究还受到样本量的限制，所以所有的研究结果都存在误差。

美国妇产科医师学会建议，没有医学上的指征，不要在怀孕39 周前分娩［36］。对于可疑LGA 胎儿，干预治疗是否比期待治疗更好，以及应该在何胎龄进行分娩尚不清楚［37］。现有试验的荟萃分析存在争论，在妊娠39周后引产是否能减少肩难产尚不清楚［38-39］。

五、对于估计胎儿体重后的可疑巨大儿，应该考虑在何时择期剖宫产？

尽管巨大儿的诊断并不准确，但对于可疑巨大儿来说，择期剖宫产可能是有益的。对于未合并糖尿病且估计胎儿体重大于5 000 g的孕妇，或患有糖尿病且估计胎儿体重大于4 500 g的孕妇，可考虑择期剖宫产。（C级）

对可疑巨大儿的孕妇，应根据可疑巨大儿的程度，对阴道分娩和剖宫产的利弊进行个体化咨询。（C级）

解读：为可疑巨大儿安排剖宫产的目的是为了降低胎儿和孕妇的发病率。虽然出生体重超过4 000 g会增加合并症和并发症的发生率，但大多数巨大儿是非复杂性妊娠［40-43］，可以安排剖宫产。例如，在挪威的一项研究中，包括了近68 000名出生体重超过4 500 g 的婴儿，体重在4 000 ～4 500 g、4 500 ～5 000 g 和超过5 000 g 的新生儿中，发生肩难产的概率分别是2.6%、6.7%和15%［43］。据估计，1%～17%的婴儿在肩难产时会发生暂时性臂丛神经麻痹，其中3%～33%在出生后1 年内仍然存在［44］。值得注意的是，永久性臂丛神经麻痹的风险会随着婴儿出生体重的增加而增加［44-45］，产妇发病的风险也随着婴儿出生体重的增加而增加。

尽管预测胎儿体重超过5 000 g 的准确性较低，而且缺乏支持剖宫产的证据，但大多数研究人员仍一致认为，在这种情况下应该考虑剖宫产，因为胎儿体重超过5 000 g，死产的风险增加，其他疾病的发生率也更高［46-49］。在出生体重超过5 000 g的新生儿中，有报道称剖宫产率为35%～60%，臂丛麻痹发生率为7% ～11% ， 新生儿死亡率高达1.9%［48-51］。相反，一些研究人员建议，鉴于运用超声检查产前胎儿体重是否超过阈值的准确性较差，不应单独使用超声评估的胎儿体重来确定分娩途径［52-53］。

考虑到相关临床因素，怀有可疑巨大儿的孕妇应根据胎儿的患病程度，对阴道分娩和剖宫产的利弊进行个体化咨询。咨询内容应该包括无法准确估计胎儿出生体重，以及即使在巨大儿中臂丛神经麻痹和肩难产的发生率很低，但肩难产是难以预测的，剖宫产也不能排除臂丛神经麻痹的风险。

六、应该如何根据可疑巨大儿的诊断调整分娩期的管理？

当估计胎儿体重超过4 500 g时，第二产程时间延长或第二产程胎头下降停滞可作为剖宫产的指征。

临床医生在产前检查中怀疑有巨大儿，应将巨大儿的相关风险告知患者，以便及时进行分娩干预，提高分娩成功率。

解读：当巨大儿出现时，很容易导致产程延长，此时不可盲目试产，应该在产程中转剖宫产，以免发生肩难产。一些研究表明，除了分娩时胎头下降停滞以外，体重超过4 500 g的胎儿还与肩难产显著相关［54-55］，因此，当估计胎儿体重超过4 500 g时，第二产程时间延长或第二产程胎头下降停滞可作为剖宫产的指征。

在怀疑巨大儿的情况下，是否进行阴道手术助产是一个重要的考虑因素。观察性研究一致表明，孕妇分娩巨大儿时使用产钳助产或胎吸助产，肩难产的风险增加。当存在更多的危险因素时，采用阴道手术助产发生肩难产的风险增加。例如，对GDM孕妇采用胎吸助产时，OR值为33［56］。尽管存在危险因素，审慎地使用阴道手术助产也是可行的。医护人员应该增强预防肩难产的意识，掌握HELPERR 助产处理流程［HELPERR 助产处理流程是ACOG 推荐的一种对肩难产进行处理的有效操作方案，分别为H（帮助）-E（会阴侧切）-L（屈曲大腿）-P（尺骨加压）-E（阴道内操作）-R（牵出后臂）-R（转为四肢着床位）］，必要时采用屈大腿法和压前肩法助产，避免新生儿发生不良后果。面对患者进行有关风险的咨询，应谨慎行事，并为可能遇到的肩难产做好准备。

七、可疑巨大儿是剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）的禁忌吗？

对于TOLAC 的孕妇，医护人员应该考虑既往分娩的胎儿出生体重和目前预测的胎儿出生体重，但可疑巨大儿并不是TOLAC的禁忌。（C级）

解读：巨大儿的孕妇剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率低于非巨大儿的孕妇［57-60］。随着新生儿出生体重增加到4 000 g 或更多，VABC 的成功率会降低［58-59］，但在既往有阴道分娩史或VBAC 的妇女中，绝对VBAC成功率不会降低到50%以下［57-59］。对于体重超过4 000 g的胎儿，使用剖宫产术后阴道试产在分娩过程中子宫破裂的风险可能更高。