Mollaret脑膜炎1例

马盛伟，刘 辉，王东月

1 临床资料

患者，女，31岁，因“头颈部疼痛1周，加重3 d”为主诉，于2018年11月15日至中国人民解放军联勤保障部队第967医院神经内科一病区就诊。患者于1周前(2018-11-08)始出现双侧颞部胀痛，伴颈部僵硬不适感，当时症状较轻，未在意。3天前(2018-11-12)头痛症状加重，活动后明显，伴发热，最高体温达37.8 ℃，偶伴恶心，未呕吐，于当地卫生所应用头孢曲松、更昔洛韦、地塞米松及甘露醇等治疗，感头痛症状稍有改善。入我院当日急诊查头颅CT示：左侧上颌窦少许炎症改变，余颅脑CT平扫未见异常。患者发病以来精神欠佳，食欲正常，睡眠正常，二便正常。2008年曾因头痛、发热、呕吐就诊于外院，行腰椎穿刺检查，结果提示“病毒性脑膜炎”(未提供具体资料)，经抗感染及降颅压等治疗(具体不详)后好转。近10年来共出现过6次头痛及头颈部僵硬症状，每一次发作均表现为由轻到重的持续性头痛伴发热，开始为胀痛，逐渐演变为跳痛，间歇期最短为半年，最长为3年，每次均就诊于当地医院，期间未复查腰穿。体格检查:体温37.7 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压100/60 mmHg。心肺腹查体未见明显异常。神经系统体格检查：颅神经检查(-)，眼底视乳头无水肿。四肢肌力V级，肌张力正常，肌体积正常。深、浅感觉及复合感觉检查未见异常。四肢腱反射(++),双侧病理征(-)，脑膜刺激征：颈略强，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。实验室检查：纤维蛋白原检测1.85 g/L，尿鳞状上皮细胞53个/μL,尿黏液丝80个/μL，乙肝表面抗体185.48 IU/mL，余无明显异常。血清病毒系列抗体检查示：巨细胞病毒IgG抗体阳性、风疹病毒抗体IgG阳性。辅助检查：胸部螺旋CT示：双肺及纵膈CT平扫未见异常。头颅螺旋CT示：左侧上颌窦少许炎症改变，余颅脑CT平扫未见异常。颅脑MRI示：颅脑MRI平扫未见异常。颅脑MR增强扫描示：头颅MR增强未见明显异常。胸椎MRI示:胸8椎体异常信号影，考虑血管瘤，请结合临床。头颅MRV检查示：左侧横窦局部狭窄，右侧横窦局部充盈缺损、多考虑蛛网膜颗粒压迹。余心脏、颈部血管、腹部、泌尿系及妇科彩超未见异常。入院诊断：头痛待查，病毒性脑膜炎可能性大。

患者入院后给予甘油果糖注射液降颅压、泛昔洛韦分散片抗病毒及丹珍头痛胶囊、麝香海马追风膏等对症治疗。入院第2天(2018-11-16)局麻下行腰椎穿刺术检查：初测脑脊液压力为250 mmH2O，脑脊液终末压为105 mmH2O。脑脊液生化示：乳酸2.54 mmol/L、蛋白0.73 g/L，氯117 mmol/L。脑脊液常规示：白细胞20×106/L，以淋巴细胞为主。脑脊液免疫球蛋白：免疫球蛋白G 96 mg/L。脑脊液抗酸染色阴性。脑脊液病理学检查见多量淋巴细胞。患者自入院第2天起头痛症状逐渐缓解。入院第7天(2018-11-22)局麻下再次行腰椎穿刺术检查：初测脑脊液压力150 mmH2O，脑脊液终末压为100 mmH2O。复查脑脊液常规示：白细胞数230×106/L，以淋巴细胞为主。 入院后第8天(2018-11-23)患者头痛、恶心症状完全缓解，体温亦恢复正常，体格检查无明显阳性体征。于入院第9天(2018-11-24)出院。出院诊断：(1)Mollaret脑膜炎；(2)颅内压增高；(3)大脑静脉狭窄(左侧横窦狭窄)。出院4个月后随访，患者未再发头颈部疼痛，未遗留神经系统任何阳性症状及体征。出院9个月后随访，患者于2019-08-03淋雨后再次出现脑膜炎症状，自服泛昔洛韦1周后症状完全缓解。

2 讨 论

Mollaret脑膜炎(Mollaret meningitis，MM)又称良性复发性无菌性脑膜炎(benign recurrent aseptic meningitis)。法国学者Mollaret于1944年首次报道，Mollaret脑膜炎为良性的、急性发作性的无菌性脑膜炎，为神经系统较为少见的良性复发性疾病。本病临床少见、易误诊。

本病可发生于任何年龄，青少年发病居多，无性别差异。本例患者21岁起病，符合该病的流行病学特点。本病的病因及发病机制尚未安全明确。综合国内外对本病的病因报道来看，本病可能与人类单纯疱疹病毒(HSV-1、HSV-2)、EB病毒感染有关，与HSV-2感染有关的报道更多。也有关于颅内表皮样囊肿、药物诱发、肿瘤细胞脱落等方面病因的报道。本病的发病机制可能与免疫机制、基因突变和炎症机制有关。本例患者血清病毒系列抗体检查示：巨细胞病毒IgG抗体阳性、风疹病毒抗体IgG阳性。说明该患者既往有病毒感染病史，但是否为引起Mollaret脑膜炎的病因有待于临床进一步观察。

以反复发作性头痛、发热、恶心及脑膜刺激征为主要临床表现。发作间期长短不一，间歇期恢复正常。通常起病急，临床症状在1～2 d达到高峰，可持续3～7 d，有自限性，不遗留任何后遗症。本例患者表现为反复发作的头痛、发热，颈略强，间歇期最短为半年，最长为3年，符合Mollaret脑膜炎的临床表现。但其只有颈略强，而Kernig征(-)、Brudzinski征(-)，考虑可能因患者本次病程较久、症状较轻、入院前已于当地医院接受治疗有关。

脑脊液检查：脑脊液压力增高，蛋白正常或增高，氯化物正常或降低，糖正常或降低，细胞数增加，24 h内以中性粒细胞为主，24 h后以淋巴细胞为主。本例患者腰椎穿刺检查示脑脊液压力升高，脑脊液生化及常规检查示脑脊液蛋白升高、氯化物降低、淋巴细胞数增多。部分学者认为，脑脊液中查到大而规则、胞浆与细胞核分界不清、易碎的单核细胞即Mollaret细胞(又叫鬼影细胞)可作为本病诊断的可靠依据。一般认为Mollaret细胞多于发病后的数小时内出现，24 h后消失[1-3]，因此尽早行腰椎穿刺检查对本病的早期诊断具有重要意义。但于发病24 h内行腰椎穿刺检查未能查到Mollaret细胞并不能排除本病。本例患者脑脊液检查未能查到典型的Mollaret细胞，考虑与患者就诊较晚、行腰椎穿刺检查时已不是发病的24 h以内有关。

本病诊断主要依据1962年Bruyn[4]提出的诊断标准：(1)反复发热伴脑膜刺激征；(2)间歇性发作，间歇期无任何症状和体征；(3)发作期脑脊液细胞数增加，包括内皮细胞、中性粒细胞、淋巴细胞；(4)病程具有自限性无后遗症；(5)应用现代检查技术不能发现任何致病微生物。1979年Galdi[5]对Bruyn提出的诊断标准做了进一步补充：(1)本病可以不发热；(2)约50%患者除了有脑膜刺激征外，有其他短暂的神经系统症状和体征；(3)间歇期可以从几月到几年；(4)脑脊液中γ球蛋白可以升高。本文患者符合以上诊断标准。本病应注意与其他类型的脑膜炎相鉴别，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。国内有多篇Mollaret脑膜炎被误诊为其他脑膜炎的报告。患者反复出现脑膜炎表现、症状于数天内缓解、无后遗症等表现时应考虑本病的可能。本例患者也曾被诊断为其他类型的脑膜炎。应严格掌握该病的特点，以免发生误诊。目前本病的治疗尚无明确的治疗方案，以抗病毒、抗感染、抗组胺、激素、脱水降颅压及对症治疗为主。本例患者经抗病毒、降颅压及对症治疗10天后症状完全缓解。本病具有自限性，预后良好[6]，不遗留神经系统阳性体征。

本例患者脑膜炎病程长达10年，既往诊断过“病毒性脑膜炎”，结合既往病史及临床表现考虑其并不符合普通的“病毒性脑膜炎”。实验室检查提示患者既往有过病毒感染，提示Mollaret脑膜炎的发生可能与病毒感染有关。笔者认为该病主要特点在于反复发作，因此预防其反复发作、寻找引起本病反复发作的诱因至关重要。另外，该病的诊断标准制定时间较久，已有多篇临床诊断为Mollaret脑膜炎的相关报道，但无发热及脑膜刺激征[3,6-7]表现。因此，该诊断标准值得进一步探讨。