原发免疫性血小板减少症的诊疗进展

张晓琳 侯明

原发免疫性血小板减少症(ITP)既往称为特发性血小板减少性紫癜，是一种以血小板减少为独立特征的自身免疫性疾病，是临床出血性疾病的常见病因之一。患者无明显临床症状、体征或有皮肤黏膜出血，乏力是该病最为常见的非出血表现。近年来ITP的基础及临床研究得到进一步发展，为开发新的治疗靶点提供了理论依据。现对近年来ITP诊断和治疗的进展进行综述。

一、诊断

ITP确诊需排除继发性血小板减少，患者外周血涂片检查除血小板计数减少(血小板计数<100×109/L)外，无其他特殊形态异常。只有在50%～60%的ITP患者中可以检测到血小板膜糖蛋白自身抗体，虽然抗体相关的实验室检查特异性较强，但敏感性不足。骨髓细胞学检查对ITP的诊断不是必需的，仅在排除再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等继发因素时具有鉴别诊断价值。此外，血清血小板生成素(TPO)的水平检测可鉴别ITP与骨髓衰竭性疾病，如不典型再生障碍性贫血和低增生性骨髓增生异常综合征。因此，到目前为止，ITP的诊断仍为排除性诊断，需仔细鉴别如药物引起、病毒感染、自身免疫性疾病、肿瘤及其他血液系统疾病等后，谨慎诊断。

近年来，有报道未成熟血小板分数(IPF)可间接评价骨髓功能。在一项纳入637例血小板减少患者和171名健康者的对照试验中，使用Sysmex XN 10血液分析仪，应用荧光光学分析对IPF进行分析，结果显示，在血小板消耗性增加疾病或假性血小板减少患者中，IPF比率显著高于健康对照者。此外，IPF比率还能帮助鉴别ITP与其他血小板消耗性疾病，如感染、出血等。有学者认为IPF比率或许能帮助临床快速明确血小板减少的原因[1]。

二、治疗

1.一线治疗

糖皮质激素(包括大剂量地塞米松与常规剂量泼尼松)治疗仍是ITP患者的标准初始治疗[2]。Wei等[3]进行的多中心前瞻性随机对照试验结果显示， 1～2个疗程的大剂量地塞米松(地塞米松40 mg口服，每天1次，共4天)治疗成人初诊ITP患者，具有起效迅速、早期有效率高的优点。对于初诊的ITP患者，大剂量地塞米松治疗与经典强的松治疗相比，6个月的总体反应率相当[4]。然而，短疗程地塞米松冲击治疗的不良反应及患者耐受性均优于传统的强的松治疗。因此，大剂量地塞米松有望成为ITP一线治疗的首选方案。

2.二线治疗

(1)重组人血小板生成素与血小板受体激动剂

重组人血小板生成素(rhTPO)是一种分子量为90 kD的全长糖基化TPO，在中国仓鼠卵巢细胞中表达，经生物工程技术纯化，保持了与内源性TPO相同的氨基酸序列，作为成人ITP治疗的二线用药已被广泛应用。鉴于妊娠期ITP治疗手段的匮乏，我们开展了评估rhTPO治疗妊娠期ITP安全性和有效性的多中心随机对照研究[5]，将血小板计数<30×109/L且有出血症状、对糖皮质激素无效和(或)对免疫球蛋白(IVIg)无反应，同时血小板输注治疗无效的的妊娠妇女纳入研究。rhTPO初始剂量为300 U/kg每日1次，共14天。结果显示23例(74.2%)患者有治疗反应，其中完全缓解者10例(血小板计数>100×109/L)，部分缓解者13例(血小板计数为30～100×109/L)，同时rhTPO能明显改善患者的出血症状，即使在无反应者中也是如此。在为期39～68周(中位时间52周)的随访中，未发现婴儿出现先天性疾病或发育迟缓。目前，为进一步评价rhTPO治疗晚期妊娠合并ITP患者的疗效和安全性，更大规模的多中心、开放、随机对照临床研究正在进行中。

目前已有的血小板受体激动剂(TPO-RA)包括艾曲波帕(Eltrombopag)和罗米斯汀(Romiplostim)，已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于难治性和慢性ITP的治疗。尽管现在缺乏头对头的临床研究，但已有资料表明艾曲波帕和罗米斯汀的治疗效果相当。有限的几项临床研究显示，对一种TPO-RA无效的患者在换用另一种时仍可取得50%左右的有效率[6-7]。可能的原因是艾曲波帕与TPO受体c-mpl的结合位点与罗米斯汀不同，作用机制也略有不同。TPO-RA的起效时间为1～2周左右，通常需要维持治疗才能获得持续性疗效。有新的回顾性研究显示，有10%～30%的患者在服用TPO-RA数月或数年后停药，依然可以获得持续缓解，即使其中部分患者出现复发[8-9]。此外，TPO-RA可能导致骨髓纤维化的发生或加重，但近年有研究发现，大部分患者应用TPO-RA后骨髓纤维化的等级未发生改变，少数患者出现了非进展性、可逆的MF-1级网状纤维化[10]，仅在10%左右患者中观察到MF-2级的网状纤维发生[11]。

Avatrombopag是一种新的口服TPO-RA，于2019年6月被美国FDA批准用于治疗慢性ITP。与艾曲波帕不同，Avatrombopag不与血小板生成素竞争性结合c-mpl受体，且服用药物无饮食限制。Ⅲ期临床试验结果显示，与安慰剂治疗患者比较，Avatrombopag治疗患者在治疗第8天时，28.1%达到完全血小板反应(血小板计数≥100×109/L)，56.3%达到血小板反应(血小板计数≥30×109/L)，且治疗过程中Avatrombopag相关的药物性肝损伤发生率低于艾曲波帕[12]。

(2)脾切除

脾脏是破坏血小板的主要场所，长久以来，脾切除被推荐作为ITP的二线治疗。有报道显示脾切除后，60%～70%的患者表现出长期的治疗反应[13]。但近10年来，新型口服药物的出现使ITP治疗模式开始发生转变，鉴于脾切除的围手术期风险及可能引起的血栓、感染等相关并发症，脾切除的手术率呈逐年下降趋势。

(3)免疫抑制剂

①抗CD20单克隆抗体：抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)是治疗成人ITP的二线选择，其在ITP中的治疗作用已经得到肯定。国外推荐剂量为利妥昔单抗375 mg/m2每周1次，共4次，根据患者病情也可予利妥昔单抗375 mg/m2每月1次，或100 mg 每周1次，共4次。法国的研究小组报道了一项前瞻性多中心临床研究在5年间共随访了248例经利妥昔单抗治疗的成人ITP患者，中位随访时间为68.4(53.7～75.5)个月。该研究发现，严重感染的发生率仅为2/100病人年(patients-years)。在利妥昔单抗输注后12～14个月内，仅有3例感染相关的死亡可部分归因于利妥昔单抗。输注后15～31个月，5例患者发生了显著的低丙种球蛋白血症。随访60个月，73例(29.4%)患者有持续反应。总体而言，包括24例初始治疗有效后复发并再次接受利妥昔单抗治疗的患者，利妥昔单抗总体反应率达92%，且54%患者具有长期反应。随访中有25例患者死亡，中位年龄为80(67.5～83.9)岁，死亡率为2.3/100病人年[14]。对于中国患者来说，仍应重视体质差异导致利妥昔单抗应用后感染率升高的情况，预防性输注人免疫球蛋白或许会降低严重感染的发生率。

②Fostamatinib：Fostamatinib是一种口服脾脏酪氨酸激酶(Syk)抑制剂，于2018年被FDA批准用于初始治疗失败的ITP患者。所有激活Fc受体的信号均通过Syk传递，Syk在细胞增殖、分化、存活、免疫调节等方面发挥作用。Syk还与B淋巴细胞受体的信号传导和自身抗体的产生有关。研究发现，使用Fostamatinib抑制Syk通路可减少被动ITP小鼠模型中血小板破坏，强调了Syk在抗体包被血小板吞噬中的作用。在Bussel等[15]报道的随机对照Ⅲ期临床试验中，18%接受Fostamatinib治疗的患者获得稳定的疗效(定义为在14～24周内，每6次就诊中至少4次出现血小板计数≥50×109/L)。43%接受Fostamatinib治疗的患者取得治疗反应(治疗12周内血小板计数达到50×109/L)，明显高于安慰剂组(14%)。Fostamatinib平均反应时间是15天，常见的不良反应包括腹泻、高血压、转氨酶升高和恶心，发生率可高达30%。

(4)Rozanolixizumab

Rozanolixizumab为抗新生Fc受体 (FcRn)回收剂，是高亲和力的新型人源化单克隆抗体，其通过阻断FcRn来减少循环的IgG，在自身免疫性疾病的小鼠模型研究中显示出良好的预期结果。对于该药物在成人ITP中的治疗作用正在进行临床研究中。2017年美国血液年会上报道了Rozanolixizumab 在成人ITP中进行的Ⅱ期多剂量研究的中期分析结果，研究显示，在剂量递增试验中Rozanolixizumab 4 mg或7 mg皮下给药患者耐受性良好，30%接受治疗的患者血小板计数得到改善；其最常见的不良反应为头痛，发生率为20%左右[16]。

(5)去甲基化药物

我们的研究小组发现，ITP患者存在DNA甲基化异常,推测可能是导致ITP患者巨核细胞成熟障碍的原因之一，进一步的体外研究发现，应用小剂量地西他滨可有效促进巨核细胞成熟和血小板释放，从而提高血小板计数[17]。多中心临床研究发现，小剂量地西他滨3.5 mg/m2每天1次，共用3天，每4周一个疗程，对于难治性ITP患者的有效率可达51%[18]。我们发现，经地西他滨治疗后，ITP患者调节性T淋巴细胞的抑制功能增强，CD4+IFN-γ+辅助性T淋巴细胞1(TH1)的百分比降低，且CD4+T细胞表达程序性死亡受体1(PD-1)降低，提示地西他滨对免疫系统的调节作用可能也参与了其治疗作用。

(6)其他实验性治疗

巨噬细胞通过Fc受体介导的抗原递呈和血小板清除在ITP中发挥重要作用。有研究小组成功构建了一种新的抗CD41单抗包裹长春新碱(VCR)的血小板给药系统(CD41-VCR-Plt，CD41-Vlp)，并对CD41-Vlp的体内外治疗效果和安全性进行评价[19]。结果表明，plt-CD41可负载高载药量和包封率的VCR，血小板无明显形态和功能改变。CD41-Vlp可促进长春新碱在巨噬细胞内的蓄积，从而抑制巨噬细胞的活性，诱导细胞凋亡。在ITP小鼠模型中，CD41-Vlp增加了外周血小板计数(与VCR组比较差异有统计学意义，P<0.05)，同时降低了长春新碱的全身毒性和外周神经毒性。其可能机制是CD41-Vlp能通过Fc受体γ(FcγR)精确靶向脾脏和肝脏组织中的M1巨噬细胞，从而减少M1巨噬细胞对血小板的破坏，为ITP的靶向治疗提供了一种新的可能。

综上所述，ITP的诊断仍缺乏特异性检测方法，亟需新的检测手段帮助明确诊断。在临床治疗方面，基于ITP发病机制研究的不断深入，新的靶向性治疗将不断涌现。在目前难以达到治愈ITP的现实下，获得稳定的血小板计数水平、提高患者生存质量或许将成为未来的治疗目标，由此也将带来ITP治疗方式的转变。