慢性肾衰竭10例误诊原因分析并文献复习

董玉荣，东艳蕊，杨淑芹，郜攀峰，王 静，李宽红

慢性肾衰竭是由多种原因导致肾小球受损致机体内环境紊乱，并伴有尿量、尿质改变和肾脏功能障碍的病理状态，并持续性恶化[1-2]。流行病学研究显示，慢性肾衰竭现已成为世界范围内继心脑血管疾病、肿瘤性疾病及糖尿病以外的严重影响患者生命健康的常见疾病，每100万人中就有50～200人患病，且发病率正以每年8%的速度逐年升高[3]。而临床工作中由于慢性肾衰竭表现的多样性及复杂性，漏诊、误诊率均较高[4]。我院2016年6月—2018年6月收治慢性肾衰竭98例，其中误诊10例，误诊率10.20%，现回顾分析误诊10例的临床资料，并复习相关文献探讨其误诊原因及防范误诊措施，以减少临床误诊的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组10例均符合“慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南”中慢性肾衰竭的诊断标准[5]，其中男7例，女3例；年龄26～71(45.34±10.21)岁；病程4个月～5年，平均(2.15±1.11)年；伴高血压病史3例。误诊时间6 d～3个月。

1.2临床表现 10例均伴有不同程度食欲缺乏、恶心、呕吐、胀满不适等胃肠道症状；出现心悸、疲乏、头晕、头痛、失眠等症状7例；伴不同程度血压升高(145～163/98～101 mmHg)3例；出现四肢皮肤干燥伴瘙痒症状及毛发枯萎、圆形皮疹2例；出现咳嗽、咳痰伴胸闷，听诊湿啰音1例。

1.3实验室检查 10例入院后均行血尿便常规、肾功能、电解质检查。血常规检查示：9例血白细胞计数升高[(10.4～18.6)×109]；3例中性粒细胞升高(0.71～0.82)；血红蛋白50～100 g/L，其中1例>90 g/L，7例在60～90 g/L范围内，2例<60 g/L。尿常规检查示：异常8例，其中5例白细胞(+～+++)；6例血尿(+～+++)；7例蛋白尿(+～+++)；2例管型尿。便常规检查示3例便隐血(+～+++)。肾功能检查示：血肌酐231～754 μmol/L，肌酐清除率50～68 ml/min。血电解质检查示：8例Ca2+降低(1.4～2.3 mmol/L)；4例K+升高(5.5～7.6 mmol/L)；2例K+降低(2.8～3.5 mmol/L)。

1.4医技检查 10例入院后均行肾脏B超、心电图及超声心动图检查。肾脏B超示：3例大致正常；5例双肾呈弥漫性回声增强，皮质变薄；1例多囊肾。心电图示：3例可见左室高电压；2例可见ST-T改变。超声心动图示：3例左心室肥厚，1例左室射血分数降低(38%)。2例行纤维胃镜检查示：胃黏膜充血，黏膜表面附着灰白或淡黄色黏液，可见散在糜烂灶或出血点。1例X线检查示两肺门阴影。

2 结果

2.1误诊及确诊经过 本组3例以头痛、头晕及血压升高为主诉就诊，门诊医师简单问诊查体后初诊为原发性高血压，给予降压药物治疗1个月后效果不佳，专家会诊综合分析病情并行尿常规及肾功能检查确诊为慢性肾衰竭。2例以食欲缺乏、上腹胀满不适、恶心呕吐为主诉就诊，纤维胃镜检查示：胃黏膜充血，黏膜表面附着灰白或淡黄色黏液，可见散在糜烂灶或出血点，误诊为慢性胃炎，给予铝碳酸镁片、雷贝拉唑治疗3个月后无明显好转，专家会诊综合分析病情并经肾功能检查确诊为慢性肾衰竭。2例以头晕、乏力、面色苍白为主诉就诊，查血红蛋白分别为54、57 g/L，诊断为贫血，给予相应治疗1.5个月后效果不佳，专家会诊综合分析病情并行尿常规及肾功能检查确诊为慢性肾衰竭。2例以皮肤干燥、瘙痒、皮疹为主诉就诊，门诊医师诊断为皮肤瘙痒症，给予中药膏外敷等治疗半个月后无好转，专家会诊综合分析病情并行肾功能检查确诊为慢性肾衰竭。1例以咳嗽、咳痰伴胸闷为主诉就诊，听诊有湿啰音，X线检查示两肺门阴影，诊断为肺部感染，给予单纯抗感染治疗3 d无效，专家会诊综合分析病情并行肾功能检查确诊为慢性肾衰竭。

2.2治疗及预后 10例确诊后给予改善肾功能，纠正水电解质、酸碱平衡，降血压、纠正肾性贫血等对症治疗，病情均显著改善。

3 讨论

多数慢性肾衰竭患者起病隐匿，临床表现复杂多样且无特异性，且多累及消化道、心血管、血液及神经等多个系统[6]，再加上临床医师自身技术水平及临床经验的限制，极易出现误漏诊。笔者结合相关文献，分析慢性肾衰竭误诊其他疾病的原因并总结防范误诊措施如下。

3.1误诊原因及鉴别诊断

3.1.1误诊为慢性胃炎：由于慢性肾衰竭早期大量代谢性毒素潴留刺激致胃黏膜糜烂，部分患者长期伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血等消化系统症状，而上述症状无明显特异性，临床医师若未能对患者仔细问诊、查体，全面分析病情，仅凭纤维胃镜检查结果草率下结论极易导致误诊[7]。本文2例以食欲缺乏、上腹胀满不适、恶心呕吐为主诉入院，病初因纤维胃镜检查误诊为慢性胃炎，给予针对性治疗后症状无好转，后请专家会诊综合分析病情并经肾功能检查确诊慢性肾衰竭。分析患者产生上述症状的原因可能是由于血尿素、肌酐等水平较高，通过弥散作用进入消化道分解消化道细菌，并刺激胃肠道黏膜，引发相关症状[8]。误诊原因为临床表现无特异性，接诊医师先入为主，主观臆断，加之过度相信纤维胃镜检查结果，并未及时行尿常规及肾功能检查。鉴别诊断：胃肠道症状是慢性肾衰竭最早最常见症状，主要由尿素等代谢产物对胃肠黏膜刺激所致，因临床表现无特异性早期无法与慢性胃炎鉴别，及时行尿常规及肾功能检查可鉴别二者。

3.1.2误诊为原发性高血压：临床工作发现，血压升高可存在于慢性肾脏病的任何阶段，具体表现为原有高血压持续或恶化[9]。王久艳[10]研究发现，慢性肾衰竭患者高血压发生率显著高于非慢性肾衰竭患者，行血液透析治疗的慢性肾衰竭患者中合并高血压者约占80%，合并左心室肥厚者约占75%。高血压可显著增加患者心肌缺血、心律失常、心力衰竭等多种心血管疾病的发生风险，同时也可进一步加重肾损伤。临床医师若因诊断思维局限等因素，将慢性肾衰竭误诊为单纯原发性高血压，可延误患者治疗，影响患者预后。本文3例即是如此，以头痛、头晕及血压升高为主诉入院，门诊医师简单问诊查体后初诊为原发性高血压，给予降压药物治疗后效果不佳，专家会诊综合分析病情并行尿常规及肾功能检查确诊，且此3例超声心动图检查均显示左心室肥厚。误诊原因为接诊医师对肾性高血压认识不足，诊断思维局限，查体问诊不仔细，仅根据头痛、头晕及血压升高非特异性症状考虑多发病常见病，忽视对病史的详细询问及有关实验室检查。鉴别诊断：二者鉴别不难，慢性肾衰竭一般病史较长，早期即有血尿、蛋白尿等尿检异常改变及夜尿增多症状，经血尿常规及肾功能检查多可发现血肌酐、尿素等异常；而原发性高血压，通过询问有无高血压家族史，有无乏力、食欲缺乏、恶心、水肿等伴随症状，并除外继发性高血压，多可诊断。

3.1.3误诊为贫血：研究发现，慢性肾衰竭可导致患者血液携氧能力降低，凝血功能损伤，因促红细胞生成素降低导致红细胞生成不足及血小板减少，同时血浆内毒素潴留缩短红细胞寿命，抑制骨髓造血功能，加之患者食欲缺乏，减少铁剂、叶酸、维生素B等造血原料的摄入，上述因素共同作用导致肾性贫血[11-12]。若临床医师未能对患者乏力、面色苍白等具有一定诊断价值的症状引起高度注意，未行血常规及肾功能、肾脏B超等检查，极易误诊为贫血[13-14]，一旦误诊可导致肾损伤进一步加重，病情持续恶化。本文2例以头晕、乏力、面色苍白为主诉入院，查血红蛋白分别为54、57 g/L，遂误诊为贫血，给予相应治疗后效果不佳，专家会诊综合分析病情并行尿常规及肾功能检查确诊。误诊原因为基层、非肾病科医师不熟悉本病发病机制，临床思维狭窄，诊断经验欠缺，忽视特征性诊断线索，满足于症状诊断，忽视了伴随症状，亦未能进一步行血尿常规及肾功能、肾脏B超等检查。鉴别诊断：详细询问病史，综合分析贫血与伴随症状间的关系，及时行血尿常规、肾功能及肾脏B超等检查，发现血肌酐、尿素等异常可有效鉴别二者。

3.1.4误诊为皮肤病：皮肤瘙痒也是慢性肾衰竭的常见症状，但发生机制尚未完全明了，可能与钙盐在皮肤及神经末梢沉积、周围神经病变、甲状旁腺激素和组胺水平升高等因素有关，严重影响患者生活质量[15]。患者多因皮肤干燥、瘙痒等症状就诊于皮肤科，诊治医师若诊断思维局限，未考虑到慢性肾衰竭也可导致皮肤症状，极易误诊为单纯皮肤病[16]，延误患者治疗。本文2例以皮肤干燥、瘙痒、皮疹为主诉入院，门诊医师草率诊断为皮肤瘙痒症，对症治疗后无好转，专家会诊综合分析病情并行肾功能检查确诊。误诊原因为临床表现无特异性，接诊医师对慢性肾衰竭的某些特殊表现认识不足，诊断思维局限，缺乏整体观念和全面分析能力。鉴别诊断：早期鉴别皮肤瘙痒症与慢性肾衰竭较为困难，但接诊医师若能全面考虑，及时行血尿常规及肾功能、肾脏B超等检查可资鉴别。

3.1.5误诊为肺部疾病：由于慢性肾衰竭常导致患者细胞免疫及体液免疫功能降低，可增加肺部感染风险。本文1例以咳嗽、咳痰伴胸闷为主诉入院，听诊有湿啰音，X线检查示两肺门阴影，接诊医师先入为主，未详细问诊，仅凭听诊湿啰音、X线检查见肺门阴影草率做出诊断，误诊为肺部感染，给予单纯抗感染治疗无效后，专家会诊综合分析病情并行肾功能检查确诊。误诊原因为临床表现无特异性，病史询问不详，诊断先入为主，过度依赖医技检查结果。鉴别诊断：慢性肾衰竭起病隐匿，当咳嗽、咳痰并伴胸闷等呼吸系统症状掩盖了肾脏本身表现时，很容易误诊为肺部疾病；及时行血尿常规及肾功能、肾脏B超等检查对鉴别二者十分重要。

3.2防范误诊措施

3.2.1加强对慢性肾衰竭的认识：慢性肾衰竭临床表现复杂多样，可累及多个系统和组织，具有渐进性发展的特征，加之起病隐匿，早期症状不明显，临床误诊情况时有发生。故临床医师应加强对慢性肾衰竭的认识，熟知本病的临床表现及鉴别诊断方法，当遇及恶心、呕吐、食欲缺乏、水电解质紊乱、不明原因贫血、皮肤干燥瘙痒者，应想到本病可能，详细询问病史，尽早行相关医技检查，以明确诊断[17]。

3.2.2详细问诊，仔细查体，全面分析相关医技检查结果：详细询问病史、仔细查体、全面分析相关医技检查结果，对慢性肾衰竭有十分重要的辅助诊断价值。如遇到贫血、高血压患者，需详细询问患者是否有肾脏疾病史及其他相关临床症状，并尽早行肾功能检查，可避免误诊的发生。

3.2.3全面分析病情，避免主观臆断：当接诊医师病史收集不完整、不准确，对患者临床表现及相关医技检查结果分析不仔细、不全面时，仅凭借主观臆断及临床经验做出诊断时，往往可能导致误诊。因此，当患者出现某一临床症状时，临床医师不可仅凭借某一局部症状做出诊断，需综合分析，逐一排除各种可能的诊断假设，再结合相应的医技检查结果进行全面、系统的分析，最大限度降低误诊率。

3.2.4完善的临床诊断思维：慢性肾衰竭临床表现复杂多样，这就要求临床医师诊断时不应仅局限于表面症状，禁锢诊断思维，如消化道症状及皮肤瘙痒等同时发生也是慢性肾衰竭的早期症状；还需综合分析患者整体状况，开拓诊断思维，尽早行肾功能检查，筛查慢性肾衰竭，降低误诊率。同时还需对患者病情进行动态跟踪，当患者久治无效时，应及时开拓诊断思维，寻找其他可能病因。

综上，慢性肾衰竭起病隐匿，可累及消化道、心血管、血液及神经等多个系统，临床表现复杂多样且无特异性，临床极易误诊；详细问诊，仔细查体，全面分析相关医技检查结果，是减少本病误诊的关键。