再谈股骨头坏死的诊断与治疗

文/中日医院骨科主任医师 王卫国 图片提供/站酷海洛

前段时间受北京电视台《养生堂》栏目邀请做了一期关于股骨头坏死的节目(详见北京卫视《养生堂》第20190904 期，《保护人体“生命枢纽”》)，节目播出之后受到了广泛关注，有不少患者因患股骨头坏死或类似疾病到医院就诊。由于受到播出时长和节目形式的限制，有些问题不能通过一期节目解释清楚，甚至有些观众存在一些误解。为此，借助《中老年保健》这样一个优质的平台，对大家可能关心的相关问题再做一些解答。

为什么要重视股骨头坏死？

就像在节目中所说的，髋关节是人体中一个非常重要的结构，它是躯干和下肢的连接枢纽，对于站立行走发挥着重要的作用。在我国，股骨头坏死是造成髋关节功能损害的主要原因之一，必须得到重视。这是因为一旦发生股骨头坏死，后果很严重，致残率很高，患者要长时间承受疼痛折磨，活动受限甚至无法行走。股骨头坏死一旦发生难以逆转，各种治疗方法并不尽如人意。股骨头坏死早期甚至中期症状不明显，也不太特异，容易被忽视，很多患者因此错过了确诊和治疗的最佳时间，而治疗时机对于股骨头坏死的疗效又非常重要！

哪些人要警惕发生股骨头坏死？

从发病原因来看，股骨头坏死大体上可分为创伤性和非创伤性两大类。

创伤性股骨头坏死的病因主要是髋关节的外伤，其中最常见的是股骨颈骨折，这种骨折也是老年人最常见的髋部骨折之一。其他外伤还包括髋关节脱位、髋臼骨折、无骨折脱位的髋关节损伤以及血管损伤等。

非创伤性股骨头坏死大多数是由于疾病、药物以及长期大量饮酒引起。引起股骨头坏死的疾病包括代谢性疾病(如甲状旁腺功能亢进、库欣病等)、血液病(如镰状细胞病、地中海贫血、红细胞增多症等)和能引起血液高凝状态的疾病(如糖尿病等)，以及医源性因素(如长期透析、器官移植等)。而在我国，非创伤性股骨头坏死更多见的是激素性和酒精性股骨头坏死。有些疾病的治疗必须使用激素，比如一些免疫功能障碍相关疾病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、间质性肺炎、器官移植术后等)；有些情况则是滥用激素，把激素作为控制急性期疾病的常规药物(比如退烧)；还有是在不知情的情况下使用了激素，比如用了一些自制药品或假药。长期大量饮酒也容易发生股骨头坏死，这是另外一大病因。

因此，有过髋部外伤(尤其是股骨颈骨折)病史、长期或(和)大量使用糖皮质激素、长期大量饮酒者，当出现髋部不适的时候应当警惕股骨头坏死的发生。

当然，每个人的情况不一样，不是所有髋部外伤都会发生骨坏死，这与外伤的类型有关，一般来说，股骨颈头下型骨折发生股骨头坏死的可能性最大。同样，每个人的体质(或者从根本上说基因易感性)不一样，并不是所有使用激素和饮酒的人都会发生骨坏死，没有必要草木皆兵。相对而言，由于激素性骨坏死的发生率较高，对于必须长期使用激素的患者，即便没有出现髋部不适的症状，也应依照医生的建议在适当的时候进行相关检查，比如髋关节磁共振成像。

股骨头坏死如何分期？

股骨头坏死的患者非常关心自己的病变属于哪一期。分期方法有很多，目前国内医生使用较多的是国际骨循环学会的ARCO 分期，在此做简单介绍。

0 期患者没有疼痛，X 线、CT、磁共振成像等所有检查都正常，只有通过活检才能诊断，所以这一期患者临床上基本是见不到的。

Ⅰ期有髋关节疼痛，关节活动不太受限，X 线和CT 检查正常，但是骨扫描和磁共振成像可以看到坏死灶，实际上这一期能够诊断出来的患者也为数不多。

Ⅱ期有髋关节疼痛和活动受限，除了磁共振成像之外，X 线片和CT 也可以看到坏死灶，但是股骨头还是圆的，没有塌陷。

Ⅲ期出现了股骨头里面骨头的断裂、压缩，早期可以看到股骨头内类似月牙状的骨头断裂的表现，叫作“新月征”，关节面略有变平，到后期就出现明显的股骨头塌陷、变扁。

Ⅳ期是股骨头坏死演变的最后阶段，股骨头塌陷变形，关节软骨磨损，表现为关节缝隙变窄、骨刺形成等骨关节炎表现。

如何早期诊断股骨头坏死？

股骨头坏死的治疗效果与治疗时的病变程度密切相关，越早期的骨坏死治疗效果越好。当出现明显疼痛来就诊的时候，往往股骨头已经发生了塌陷，而塌陷前和塌陷后的治疗效果会有明显的差别，所以早期诊断非常重要。

股骨头坏死早期的症状主要是髋关节疼痛，疼痛是逐渐加重的，最典型的部位是腹股沟区(大腿根)深部，有时候会牵涉到臀部、大腿外侧，并向大腿下面放射。除了疼痛之外，髋关节的活动会受到一定程度的限制，特别是大腿内旋的动作，强制内旋会使疼痛加重。骨坏死早期在普通X 线片上看不出异常，但磁共振和放射性核素扫描可以发现。磁共振检查对人体没有损伤，是首选的检查方法。

对于糖皮质激素使用超过1个月或者曾经进行过激素大剂量冲击治疗的患者，应当在激素使用6 个月到1年内进行双侧股骨头的磁共振成像检查。长期大量饮酒者，当出现大腿根或膝关节疼痛、髋关节周围酸痛不适时应提高警惕，及时就诊。股骨颈骨折或髋关节脱位的患者应定期复查，以便发现早期的股骨头坏死，这类外伤引起的股骨头坏死多发生在2到3年内。另外，当一侧股骨头诊断骨坏死，另外一侧发生坏死的概率大大增加，所以也应该定期行双侧股骨头的磁共振检查。

股骨头坏死的保髋治疗方法有哪些？

股骨头坏死的保髋治疗包括非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗包括减少负重、物理治疗和药物治疗。减少负重可以使用双拐；物理治疗包括高压氧等；药物治疗包括抗凝剂、降脂药、扩血管药物和抑制破骨细胞的药物，如阿仑膦酸钠。还有一些中药可能对骨坏死有效，但缺乏规范性和有力的证据。需要特别说明的是，目前还没有哪一种药物是治疗骨坏死的特效药，不要轻信社会上一些医疗机构和个人的虚假宣传和所谓的偏方秘方。

手术治疗包括股骨头钻孔(也叫髓芯减压)、自体干细胞植入、坏死灶清除打压植骨、带血管和带肌肉的骨瓣转移、自体和异体的腓骨移植等。总体的治疗原则是减少股骨头坏死区的压力，改善血液供应，清除坏死组织，填充和促进成骨，为坏死区提供支撑等。还有一种手术是旋转截骨，通过截骨把承重区坏死的部分转到别的地方，把没有坏死的股骨头部分转到负重区，这种方法也只适用于一部分患者。

对股骨头坏死的保髋治疗要有怎样的合理预期？

在电视节目中上台展示的成功病例是我们真实的患者，他们都取得了很好的效果，保住了股骨头。但也有患者的治疗效果并不如人意，坏死持续进展。客观地讲，股骨头坏死目前并没有特效或一定能治愈的方法，其治疗效果与很多因素有关，包括骨坏死的分期，坏死的面积、部位，发病年龄等等。早期、面积小、坏死位置偏内侧的骨坏死如果能够得到及时正确的治疗，可以取得很好的临床效果。其中一些患者可以得到临床治愈，像普通人一样生活，或者可以长期保留股骨头，推迟人工关节置换的时间。但由于在股骨头塌陷之前髋关节的疼痛都不会太剧烈，当出现股骨头内骨断裂、股骨头塌陷的时候，疼痛才突然比较明显，患者往往是在这个时候才来就医的，此时的治疗效果往往不尽如人意。

如何正确看待人工关节置换？

股骨头坏死的患者很多需要进行髋关节置换，这是必须接受的事实。人工关节置换是20世纪以来最成功的重建手术之一，也是非常安全的手术，术后恢复时间很快，所以患者没有必要抵触和恐惧。至于很多人关心的人工关节使用寿命问题，随着假体的设计改进、工艺提高、摩擦界面的进步和手术技术的日益成熟，人工关节的使用时间已大大延长。一个选择适当、安装正确的人工髋关节，正常使用20～30年，甚至更长时间，是很容易实现的。对于塌陷严重或者继发骨关节炎的患者，没有必要忍受痛苦，一味地拒绝接受关节置换。还有一个要考虑的因素是年龄，对于症状明显、年龄较大的患者，比如大于55 岁，也建议采用关节置换。这一方面是因为保髋治疗的成功率不是太高，如果保头手术失败，仍然需要关节置换，那意味着患者要承受两次手术，而前次手术还有可能对第二次手术造成影响；另一方面是由于人工关节的巨大成功，有疗效和体内生存时间的充分保证。所以从这两个方面去考虑，年龄较大的股骨头坏死患者，接受关节置换是一种比较理智的选择。

总之，股骨头坏死是致残率较高的一类疾病，应该引起重视。对于存在危险因素，比如髋关节骨折、长期使用激素或大量饮酒的人，当出现髋部不适时应及时就诊。股骨头坏死患者应尽早到正规医疗机构就诊，科学认识其转归，与医生协商采用恰当的非手术或手术方式进行治疗。