CO2点阵激光联合卤米松三氯生乳膏治疗局限性慢性湿疹的疗效评价

胡孟娇，陈美琳，唐 倩，张碧红，张英博

(长沙市第三医院皮肤科，湖南 长沙 410004)

湿疹是一种皮肤炎症性疾病，临床特征为多形性皮疹、伴有瘙痒、对称性分布、有渗出倾向、病情反复、易成慢性，一定程度上影响患者的生活质量[1]。CO2点阵激光有很强的穿透能力、能创造多个微治疗孔，它们是促使药物渗透的通道，目前已在临床中取得较广泛的应用[2]。卤米松三氯生乳膏是超强效糖皮质激素和光谱抗菌药的复合制剂，具有抗炎、抗细菌、抗真菌等作用，多应用于肥厚性慢性皮炎、湿疹。本文评价了CO2点阵激光联合卤米松三氯生乳膏治疗局部慢性湿疹患者的临床疗效，初步探讨可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月至2019年12月本科门诊符合局部慢性湿疹诊断标准的患者按照不同的治疗方法分为两组,试验组32例,男15例,女17例,年龄25～82岁,病程3月至10年,平均2.5年。对照组33例,男18例,女15例,年龄26～78岁,病程1.5～8年,平均2.3年。两组患者的性别、年龄、病程、病史等比较，差异无显著性，具有可比性。

1.1.1 入选标准(同时具备以下两项) (1)符合局限性慢性湿疹的诊断:暗红色或淡灰色的斑块、丘疹，可伴皮肤增厚、浸润感或苔藓样变,上覆有糠秕样鳞屑,伴明显瘙痒。(2)无合并细菌、真菌、病毒感染。

1.1.2 排除标准[3](具备以下任意一项) (1)皮损泛发者；(2)皮疹位于皮肤皱褶、薄嫩部位如肛周、会阴、面部者；(3)有严重心、肝、肾功能损害及严重免疫功能低下或缺陷者；(4)治疗前2周内外用或系统使用过糖皮质激素或免疫抑制剂者；(5)妊娠、哺乳期妇女及<16岁者；(6)治疗期间使用其他影响该试验疗效观察的药物者。

1.1.3 主要仪器和药物 吉林科英公司二氧化碳点阵激光治疗仪:功率:3.0～30 w；间隔时间:0.1～8 ms;点间距:0.2～2.0 mm;配置电脑图形发生器,根据皮疹形态，选择不同的图形，使用点阵模式治疗；卤米松三氯生乳膏(商品名：新适确得)，生产企业：Famaer SA(希腊)，批准文号：进口药品注册证号H20150604。

1.2 操作方法

试验组：皮疹区常规消毒后，予点阵激光治疗一次。根据皮疹的厚度、部位调整CO2点阵激光的治疗参数，能量50～100 mJ，间距0.9 mm，覆盖率6.3%，重复次数1～2次，光斑大小及图形根据患者皮疹形态灵活选择。治疗后即刻局部外用卤米松三氯生乳膏并予保鲜膜封包4～6 h，共3天。对照组：单独给予局部外用卤米松三氯生乳膏并予以保鲜膜封包4～6 h，共3天。3天后两组均外用卤米松三氯生乳膏，疗程2周，2周后停药，治疗后及随访共8周后以复诊或随访的方式予以相关评分及判断是否复发。

1.3 术后处理

激光治疗部位3天内禁水，勿强行剥离痂皮，待自然脱落，脱落后注意防晒，可减少继发性色素沉着的产生。规律作息、避免烟、酒及辛辣刺激性食物。

1.4 疗效评定标准[4-6]

皮损严重程度参考湿疹面积及严重指数(eczema area and severity index，EASI)，分数越高代表皮损严重程度越重。瘙痒程度参考视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，0～10分，分值越高代表瘙痒程度越重。DLQI评分：采用皮肤病生活质量量表(dermatology life quality index,DLQI)中的四项，即症状与躯体感受、心理感受、日常活动、衣物选择以及DLQI总分，对两组患者治疗前后进行评定，各小项按严重程度分为4个等级(0、1、2、3分)，总分30分。复发率=复发例数/(痊愈例数+显效例数)×100%。

1.5 疗效指标

参考EASI积分减少率。积分减少率=(治疗前EASI-治疗后EASI)/治疗前EASI×100%。积分减少率>90%为痊愈，积分减少率61%～90%为显效，积分减少率21%～60%为有效，积分减少率<20%为无效；痊愈率=痊愈例数/总例数×100%；有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS软件22.0进行分析,各组间年龄、病程及疗效评分采用t检验,各组间疗效比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前、治疗后8周的EASI、VAS、DLQI评分

治疗前，两组EASI评分、VAS评分、DLQI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗8周后，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 两组治疗前后EASI、VAS、DLQI评分比较 (分)

2.2 两组患者治疗前后疗效比较

试验组治愈率为50.0%，对照组为24.2%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.628，P<0.05)；试验组有效率为90.6%，对照组为69.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.447，P<0.05)。试验组复发率为3.4%，对照组为13.0%，但两组比较差异无统计学意义(χ2=1.001，P≥0.05，表2)。典型病例见图1。

表2 两组患者治愈率、有效率、复发率比较 (例，%)

图1 典型病例图A：治疗前；B：治疗8周后

3 讨 论

慢性湿疹是最常见的一种皮肤炎症性疾病，正确的用药方法及良好的用药依从性对于治疗效果起重要作用;而慢性湿疹的治疗因其用药周期长，且容易复发，患者在治疗过程中往往存在用药依从性差的问题，这也是其临床疗效欠佳的重要原因。笔者团队应用CO2点阵激光联合药物治疗局限性慢性湿疹，方法简单高效，依从性更高。

糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗增生等作用。陈祖尧等[7]研究证实糖皮质激素可有效抑制变态炎症性反应，使炎症效应细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等显著减少，变态反应相关神经肽—P物质的表达也明显降低。外用糖皮质激素是临床上治疗慢性湿疹的首选用药之一。卤米松三氯生乳膏是复方制剂，其中卤米松的化学结构中，含有一个氯原子和两个氟原子，抗炎作用优于其它糖皮质激素。王华[8]在一项对皮炎湿疹患者皮肤菌群测定的研究中，发现患者皮疹中的金黄色葡萄球菌检出率为31.11%。三氯生是一种广谱抗菌药物，含多种氯的苯氧基酚，可减缓革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌的生长，作用机制可能是破坏细菌的细胞膜而发挥抗菌作用，也可通过增强局部免疫功能而控制炎症反应。因此卤米松三氯生乳膏可利用其协同作用治疗慢性湿疹。

尽管卤米松三氯生乳膏不良反应少，但需要注意卤米松使用过量时，患者可能出现下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用，患者如果长期局部外用，可出现耐药、局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎等情况[9]。因此，临床上建议连续外用卤米松三氯生不超过2～3周。

为增强疗效、减少其不良反应的发生，联合治疗已在临床上广泛应用，笔者团队于2017年起尝试使用CO2点阵激光治疗慢性湿疹。CO2点阵激光的波长为10.6 μm，靶组织是水，产生局灶性光热作用，即通过皮肤水分吸收激光能量后产生气化、剥脱作用，形成点阵样排列的微治疗孔[10-11]。此时皮损部位的角质层被间断穿透，其皮肤屏障功能减退，产生的微治疗孔可以增加药物输送通道，该微孔能达到真皮层浅层，使药物更易到达皮损的深部，增强药物吸收和利用度，并减少外用糖皮质激素的使用量。另外，剥脱作用可改善结缔组织结构，促进皮损的愈合。相比传统的二氧化碳激光，点阵模式可以减少焦痂形成，相邻微治疗孔区间都有正常组织，形成热缓冲间隙，可减少不必要的热损伤，也可使术后表皮快速愈合。

在本试验中，患者在激光后立即予以封包治疗，即厚涂药物后用保鲜膜紧贴覆盖4～6 h，极大增加了药物吸收，在一定程度上缩短了卤米松三氯生这种超强效糖皮质激素的外用时间，也减少了因长期外用糖皮质激素导致的不良反应。本试验中两组中的发生的不良反应均少见，主要表现为轻微红斑、色素沉着，表明该联合治疗的安全性较高。

根据三项评分的结果显示，患者的皮损严重程度、瘙痒程度下降，皮肤病生活质量提高，其中试验组较对照组更显著，可能与CO2点阵激光治疗后炎性因子(如白细胞介素-2，4，10、IgE与白三烯B4)表达明显下降有关[12]。联合治疗后患者的症状缓解，在社交、休闲生活、心情等方面也有了明显改善，皮肤病生活质量评分明显下降，推断精神、心理因素可能参与了慢性湿疹的发病与病情变化。

关于卤米松三氯生乳膏联合二氧化碳点阵激光治疗的具体机制，还需更多的临床试验研究。本试验中，局限性慢性湿疹应用药物与激光的联合治疗，在不口服抗组胺、免疫调节等口服药的情况下，仍然取得满意的疗效，复发率降低，不良反应小，值得临床推广。