重症与非重症急性期脑卒中相关性肺炎病原学临床研究

张 辉，陈 敏，刘绪宏

急性脑卒中患者由于诸多因素容易并发肺部感染。2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等[1]首次提出卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的概念，认为SAP与卒中患者的病情严重程度直接相关。SAP不但显著延长患者住院时间、增加医疗费用，而且是致残率和致死率升高的重要危险因素[2-5]。作为感染性疾病，明确SAP病原学分布和耐药性特点对临床上抗菌药物的合理使用及改善患者预后有重要意义。在综合性医院，神经内科病区的重症监护病房(NICU)与普通病房医护人员在诊疗过程中难以避免出现一定交叉流动性，医护人员的流动是否会导致耐药菌在病区内的逐步扩散，目前尚无定论。要监测病原菌扩散的方法很多，但直接监测SAP病原菌的耐药性变迁无疑具有最直接的效果。本研究对我院NICU和普通病房收治的急性期SAP患者病原学资料进行回顾分析，旨在研究不同区域急性期SAP的病原学特点并进行比较，论证医护人员流动是否会导致NICU的SAP耐药菌的扩散，为制定针对性抗感染治疗方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-10至2019-12我院神经内科NICU和普通病房收治的急性脑卒中患者为研究对象。入选标准：符合第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准，并经头颅CT和(或)MRI证实有急性卒中病变。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)发病时间>72 h；(3)入院后24 h内死亡或主动出院者；(4)发病前已有肺部感染；(5)合并严重心、肺、肝、肾、血液系统、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者。研究期间纳入符合上述标准的急性卒中病例共计762例，年龄36～92岁，平均68岁，其中男505例(66.27%)；女257例(33.73%)；缺血性卒中469例(61.55%)，出血性卒中293例(38.45%)。

1.2 SAP诊断标准 依据2010年SAP诊治中国专家共识的标准诊断[6]。指脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：体温≥38 ℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和(或)湿啰音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 方法 符合SAP诊断标准的患者，在抗生素使用之前尽快留取下呼吸道分泌物标本进行病原学检查及药敏试验。

1.3.1 痰标本的采集方法及培养 根据患者情况分别选取清洁口腔后深部咳痰、用无菌吸痰管从气管或气管套管深部吸痰，留取痰标本于无菌培养盒内，2 h内标本送至微生物室；低倍镜视野下白细胞>25个，上皮细胞<10个，则视为合格痰标本。按临床微生物标准操作规程对标本进行接种和培养。

1.3.2 鉴定方法和药敏试验 所有标本均经液化处理，采用全自动接种仪接种，菌株经革兰染色，与质控菌株对比鉴定细菌种别。临床分离菌采用Etest方法进行细菌药敏试验。结果判定按美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2016年版标准执行。

1.4 统计学处理 采用细菌耐药监测网WHONET5.6软件进行药敏试验数据结果统计分析。计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SAP发病率 762例急性脑卒中，共297例诊断为SAP，发病率为38.98%，其中NICU组409例急性脑卒中SAP占243例(59.41%)，普通病房组353例急性脑卒中患者中SAP占54例(15.30%)；NICU组154例SAP患者气管插管或切开，132例接受有创机械通气治疗。SAP中有234例下呼吸道标本培养阳性，阳性率为78.79 %，其中159例为两种或以上病原菌，75例为单一病原菌，共检出病原菌472株。

2.2 SAP病原菌分布 NICU组243例SAP中有221例痰培养阳性，检出率为90.87 %，共检出病原菌425株。普通病房组54例SAP患者中有45例痰培养阳性，检出率为83.33%，共检出病原菌47株。

NICU组革兰阴性菌350株(82.35%)，革兰阳性菌21株(4.94%)，真菌54 株(12.71%)。其中革兰阴性菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌依次为金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌；真菌依次为白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌。

普通病房组革兰阴性菌26株(55.32%)，革兰阳性菌21株(44.68%)，未检测出真菌。革兰阴性菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌；革兰氏阳性菌依次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。

两组致病菌均以革兰阴性杆菌为主，但NICU组革兰阴性杆菌比例显著高于普通病房组(χ2=26.562，P<0.05)；148株多重耐药菌有144株来源于NICU组，比例显著高于普通病房组(NICU组33.88%，普通病房组8.51%，χ2=10.422，P<0.05)；真菌只发生在NICU组，普通病房组则未检测出真菌(表1)。

2.3 革兰阴性杆菌耐药情况 常见革兰阴性杆菌由于来源不同，同一细菌对同一抗生素的敏感率存在如下特点：来源于NICU组的较普通病房组敏感率普遍下降，以肺炎克雷伯菌统计学差异最大。

表1 SAP患者病原菌分布情况

NICU组铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类等抗菌药物耐药率较高，对碳青霉烯类抗生素耐药率较低；大肠埃希菌对部分含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类和碳青霉烯类抗生素耐药率较低；耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(CR-AB)和耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌(CRE)分别在60%、39%以上。

普通病房组所检出的革兰阴性杆菌对常规抗生素耐药率均较高(>75%)，尤其对头孢唑啉、氨苄西林完全耐药；对环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、美洛培南、亚胺培南均较敏感(>75%，表2)。

表2 两组重症、非重症急性脑卒中患者主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率 (%)

2.4 革兰阳性菌耐药情况 肺炎链球菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物耐药率较低；金黄色葡萄球菌、肠球菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖甙类等抗菌药物耐药率较高，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)为92.86%，但对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁及替加环素普遍敏感(表3)。

表3 两组重症、非重症急性脑卒中患者主要革兰阳性杆菌对常用抗菌药物的耐药率 (%)

2.5 真菌对抗菌药物的敏感性 白色假丝酵母菌对抗真菌药物普遍敏感(100.00%)；光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌对氟康唑、两性霉素、卡泊芬净较敏感(>75%，表4)。

表4 真菌对常用抗菌药物的敏感性 (%)

2.6 NICU组及普通病房组预后情况 NICU组243例SAP患者死亡25例，住院治疗1周以上患方放弃治疗自动出院38例，其余180例好转或治愈后出院；普通病房组54例SAP患者均好转或治愈出院。

3 讨 论

SAP是脑卒中重要的并发症之一，多出现于脑卒中发病后1周之内。脑卒中患者伴有多种基础疾病，有不同程度的意识障碍及吞咽功能障碍，咳嗽及排痰功能减弱甚至丧失，易发生吸入性肺炎；NICU患者较多进行气管插管、气管切开、机械通气等侵袭性治疗，直接损伤呼吸道黏膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，引起下呼吸道感染；机体免疫功能下降，导致肺部感染发生率高。本研究中SAP总体发病率为38.98%，但NICU发病率则高达59.41%，考虑和以上NICU患者特点有关。

近年来报道ICU病房中，SAP患者多重耐药菌感染率明显高于以往，可能与国内广谱抗菌药物大量使用有关，也与社会老年化有一定关联。本研究结果显示，NICU组细菌的耐药性问题较为突出，MRSA、CRE和CR-AB等多重耐药菌问题明显显现，甚至出现泛耐药的细菌，应引起足够重视，而普通病房组仅出现4例多重耐药菌株感染，两组相比差异有统计学意义。

本研究检出的病原菌中，药敏学监测数据显示，NICU组检出的革兰阴性杆菌总体耐药率较高，特别是进行有创通气后，且多具有多重耐药性特点，其中铜绿假单胞菌占36.00%，可能是由于ICU内侵入性诊疗操作多，破坏了机体的黏膜屏障作用，引起交叉感染。本研究中SAP患者共检出铜绿假单胞菌126株，分析其耐药性，铜绿假单胞菌对二、三、四代头孢呈高耐药性，其耐药机制复杂，主要原因为产ESBLs。本研究提示铜绿假单胞菌对美洛培南、亚胺培南的敏感性>75%，因此可将美洛培南、亚胺培南作为抗铜绿假单胞菌的经验用药。

肺炎克雷伯菌对二、三、四代头孢类抗菌素呈高耐药率已达60%以上，但对替加环素的耐药率则相对较低；检出鲍曼不动杆菌比例不高，占12.29%，少于铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，与文献[7]研究结果不同。可能由于鲍曼不动杆菌在病房内的播散途径和方式主要是由于克隆株水平上进行的(即通过患者或器械相互接触传播)，而我院NICU建立不久，消毒隔离设施配套完善，医护人员执行院内消毒、隔离制度十分严格，不定期院感人员检测与绩效考核挂钩，及时整改补漏等，可能有效地减少了菌株的传播；也可能是由于不同地区不同医院之间细菌谱存在差异所致。

本研究提示鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性高达60%以上，应该引起充分重视。大量耐药菌株产生的原因可能与广谱抗生素特别是碳青霉烯类抗生素的广泛应用有关，鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，其主要分子机制有[8]：(1)产生抗菌药物灭活酶包括β-内酰胺酶、碳青霉烯酶和氨基糖甙类修饰酶；(2)药物作用靶位改变；(3)药物到达作用靶位量的减少；(4)膜孔道蛋白缺失；(5)药物主动外排泵的过度表达；(6)青霉素结合蛋白改变等。本研究提示除铜绿假单胞菌外的其他革兰阴性杆菌对替加环素敏感性均较高(83.72%～100.00%)。因此在合理使用抗生素的同时，应当严格执行ICU内的消毒、隔离制度等，这样可减少耐药现象的产生和控制耐药株的传播。

革兰阳性菌两组检出的比例低于革兰阴性菌，NICU组以金黄色葡萄球菌为主，对青霉素、红霉素和头孢唑啉耐药率均达到100%，对替加环素耐药率低，尚未发现万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药株；过去认为糖肽类抗生素如万古霉素、替考拉宁是治疗MRSA感染的首选药物，但由于SAP患者多为老年患者，常并发肾功能不全，从而限制了糖肽类抗生素药物的使用；而替加环素、利奈唑胺对各类革兰阳性球菌感染具有良好的抗菌活性，且肾毒性较小，可代替万古霉素治疗MRSA引起的SAP。普通病房组革兰阳性菌以肺炎链球菌为主，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物耐药率均较低。

近年来，ICU患者中真菌参与的感染有上升趋势，这与患者严重的基础病、人口老年化、免疫功能低下，长期联合使用抗生素、长期放置导管、激素及免疫抑制药的广泛使用等原因导致其优势生长及移位有关。本次研究中NICU组SAP患者真菌感染率较高，占12.71%，多为同时发生的混合感染，普通病房组则未检测出真菌。分析其可能的原因为：NICU组SAP患者多见于老年人，多合并糖尿病、慢性支气管炎、心功能不全等基础病，自身免疫力弱，加之常出现意识障碍，住院期间营养摄入以静脉及鼻饲管为主，营养状况较差，易发生真菌感染。真菌感染具有隐蔽性和迁延性，故对长期应用抗菌药物、长期意识障碍、长期置管、营养免疫功能低下的患者，要警惕并发真菌感染。

我国一般综合医院的NICU常常存在医护人员在实际诊疗过程中难以避免的人员流动性，是否有通过医护人员本身作为病原菌载体，将不同的病原菌由NICU带至普通病房，造成耐药菌的扩散及普通病房患者感染加剧的可能？本研究结果显示，NICU组SAP患者痰培养虽然更易产生耐药菌，且诊疗操作往往较频繁，但由于医护人员的关注度增加，更加强调手卫生管理、无菌操作观念及器械的严格消毒，使得耐药性高的细菌并未随着医护人员的流动由NICU扩散至普通病房，明显减少了院内感染的发生。