一例原位心脏移植术后并发右心功能不全患者的护理

薄磊

（南京医科大学附属南京医院，江苏 南京 210006）

右心功能不全是心脏移植后常见的并发症之一， 也是心脏移植围手术期死亡的主要原因之一[1]，有研究[2]显示，术后右心功能障碍几乎占到50%的心脏移植并发症和术后早期死亡人数的20%。 因此，心脏移植术后对于右心功能不全的观察和护理是护理工作的重中之重。 我科于2019 年11 月收治1 例行原位心脏移植并发右心功能不全的患者， 立即启动一系列加强右心功能支持的应对治疗方案， 采取积极有效的护理措施。 通过精心护理，患者痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者女，26 岁，身高 168 cm，体重 46 kg。2019 年11 月26 日以“终末期瓣膜性心脏病，主动脉瓣置换术后，人工主动脉瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度），NYHA 心功能IV 级，肺淤血”收入我院心胸外科。 患者于2008 年患“支气管扩张”治愈后未发作。2013 年曾在我院行 “主动脉瓣置换术”， 术后恢复良好。患者入院时查体：口唇轻度发绀，颈静脉轻度怒张，双下肢轻度水肿。 心前区无隆起，无抬举性搏动，心界偏大，心律齐，心率60 次/分，无心包摩擦音。超声心动图示心室内径扩大， 右室舒张末期内径（RVDd）25 mm，室壁运动减弱，左心室射血分数（EF）<50%。

1.2 术前右心导管检查 检查结果示：肺毛细血管楔压（PAWP）22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺动脉压（PAP）48/23 mmHg，中心静脉压（CVP） 8 mmHg，心排量监护仪提示心排血量（CO）4.3～5.8 L/min，肺血管阻力指数（PVRI）正常；行硝酸甘油 0.2 ug/（kg·min）泵入，PAP 在 46/24 mmHg 波动，0.5 ug/（kg·min）泵入，PAP 在 42/22 mmHg 波动， 肺循环阻力由 2.5 降至1.5 wood。 通过术前筛查，患者符合行心脏移植的手术标准。 完善相关术前准备，患者于入院第2 日在全麻体外循环下行“同种异体原位心脏移植术”，手术历时7 小时20 分钟，手术过程顺利。

1.3 患者术后情况及转归 术毕患者入监护室治疗。术后留置心包、纵膈及左右胸腔引流管各1 根，各引流管在位通畅，引流不多。 右锁骨下留置Swan-Ganz漂浮导管监测CVP、CO、PAP 等， 左桡动脉置管测动脉压（ABP）。予多巴酚丁胺 5 ug/（kg·min）静脉泵入改善心功能，去甲肾上腺素0.3 ug/（kg·min）静脉泵入提高血管张力。 心电监护示:窦性心律，心率 113～118次/分，循环难以维持，ABP 低至 72/56 mmHg，补液后CVP 升高至 16 mmHg，PAWP 低至 1 mmHg,CO 2.5～3.0 L/min，PAP 36～37/15～16 mmHg，全身血管阻力指数（SVRI）及PVRI 均高，床边超声心动图提示右心扩大、右心涨满，RVDd 24 mm，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）6 mm。 医生判断患者术后发生右心功能不全，予强心、减轻前后负荷，右心保护性机械通气策略，合理镇痛镇静，抗排异药物等治疗，于术后第4日拔除气管插管，术后14 日转回普通病房治疗。 在后期随访中，患者心及肝肾功能恢复尚可，他克莫司（FK506）浓度稳定，于术后第29 日康复出院。

2 护理

2.1 病情观察和护理 术后常规观察患者心率、心律、心电图、ABP、CVP、 肢体水肿程度、 四肢末梢灌注情况、尿量、电解质、引流量、胸片等，每日晨取血检查血常规、凝血常规及大生化，监测肝肾功能，间断检测甲状腺功能，及时记录。 患者术后第4 日血流动力学趋于稳定；术后第9 日，患者神志清楚，回答问题正确，但血压出现特异性表现：右上肢ABP 63/42 mmHg，予测量左上肢无创血压65/38 mmHg，左下肢无创血压145/52 mmHg，右下肢无创血压131/45 mmHg，双下肢血压对称且均比双上肢血压高出60 mmHg 左右。 患者无脑及上肢末梢灌注不足的表现， 实属罕见，可能与服用抗排异药物有关。 遵医嘱每4 h 测量下肢无创血压1 次， 并进行对照， 密切观察末梢灌注情况。 转出时上下肢血压仍然相差40 mmHg。

2.2 加强右心功能的监测 20%～83%的终末期心脏病患者合并有不同程度的肺动脉高压和肺血管阻力（PVR）增高[3-4]。 所以，术前、术中及术后连续监测肺动脉压非常必要。 除了通过Swan-Ganz 漂浮导管常规监测CVP、CO、PAP 等， 由于超声心动图检查容易实施，同时没有其他侵入性检查所带来风险，特别适用于心脏移植术后受体心脏的评价，可提供心脏结构和功能的多种信息， 也可以检出多种并发症，是心脏移植术后进行心脏连续、动态监测的有效方法[5]。 医生每日床边行超声心动图检查，评估患者右心功能。 责任护士对超声心动图显示的相关参数进行解读， 如RVDd 的变化， 观察右心室有无继续扩大，记录其数值并作为交接班内容，以便及时观察和掌握右心功能有无好转。

2.3 右心功能不全的维护

2.3.1 稳定循环， 精细化的容量管理 术后发生右心衰竭，患者血流动力学极不稳定，循环波动明显,特别在进行翻身、 吸痰等护理操作时，ABP 可降至64/42 mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素 0.3 ug/（kg·min）静脉泵入，增加冠脉血流；责任护士从外周静脉通路遵医嘱推注20 mL 晶体液时， 患者CVP 从10 mmHg快速升至16 mmHg，立即报告医生，遵医嘱予控制补液速度（50 mL/h），谨慎行补液试验。 加强对右心功能前负荷的支持：遵医嘱予利尿剂脱水；由于患者存在低白蛋白血症，遵医嘱予补充白蛋白增加血浆胶体渗透压，适当利尿，促进第三间隙液体回流，减轻组织水肿；遵医嘱每小时记录出入量，便于医生动态调整液体目标。患者术后前3 日，每小时入量100 mL，出量150 mL，寻找合适的容量窗。 24 小时入量2 400 mL，尿量3 000 mL，引流量500 mL，出量3 500 mL，处于负平衡的容量状态；术后第7 日，患者心率增快至132 次/分，血压出现下降，重新评估患者容量状态， 判定患者是因为血容量不足导致的血流动力学不稳定。遂调整容量目标：每日入量2 500 mL，出量2 000 mL，患者生命体征趋于平稳。

2.3.2 降低压力， 减轻右心后负荷 患者既往有主动瓣置换术史，术前受体左心功能衰竭导致肺淤血。 患者由于长期左心衰竭可产生肺动脉变化， 导致肺小血管阻力增加，而长期适应于正常肺阻力的供心却无法适应突然升高的肺血管阻力[6]。 术后前3 日监测的PAP 36～37/15～16 mmHg，PVRI 405～602 dyn·s·m2·cm5，最高至 623 dyn·s·m2·cm5。 遵医嘱经漂浮导管肺动脉（PA）端泵入小剂量硝酸甘油 0.2 ug/（kg·min），直接降低肺动脉压。 按需吸痰，减少护理操作刺激同时配合镇痛镇静，维持肺动脉压：22～33/9～16 mmHg。 术后第 5日遵医嘱暂停硝酸甘油，未发生肺动脉高压现象。 术后早期，患者 PAWP 1～3 mmHg，正常值 6～12 mmHg，反映左心室的前负荷。 PAWP 过低同时反映了右心功能极差的状态，因右心射血动力下降显著，不足以将血液通过肺循环推送至左心。 术后第3 日，床边超声心动图提示RVDd 18 mm，TAPSE 8 mm，右心功能好转明显，PAWP 上升至 4～6 mmHg。 肺循环阻力和外周血管阻力基本正常。

2.3.3 正性肌力药物的护理 采用定容型输液注射泵，用50 mL 注射器将正性肌力药物、高浓度含钾液配制泵入。 定时抽取血气分析， 查看患者电解质情况，尤其是血钾、镁。 术后当日患者即发生低钾，钾离子3.27 mmol/L，遵医嘱予高浓度含钾液泵入。在泵钾过程中，护士严密观察心电图的变化，同时关注患者尿量变化，患者无尿时严禁补钾。 多种正性肌力药物泵入时，注意观察心率、心律、血压的变化，动态调整药物浓度和剂量，以免发生心律失常。 术后第2 日，加用强心药物新活素 0.01 ug/（kg·min）静脉泵入，强心的同时加强利尿；同时加用米力农，通过增加左室输出量间接减轻右室后负荷[7]，增强心脏收缩力的同时扩张血管，降低全身外周阻力和肺循环阻力，遵医嘱停用多巴胺改用肾上腺素， 间断使用西地兰静脉注射降低心室率减少心肌氧耗； 将镇痛镇静药物与强心及升压药物分别从不同的静脉通路进行泵入，防止调整剂量的原因引起循环的波动；双泵交替，在静脉通路上连接2 个三通，2 个延长管， 当1 管含有药液的静脉泵快要结束时，立即打开三通，启用第2管，再关闭1 管三通。 在护理过程中，未发生因护士调整药物剂量导致的循环波动情况。

2.3.4 呼吸道管理 由于患者术前即存在肺淤血的情况，加之使用激素患者术后更易发生肺部并发症。 患者术后第2 日胸片提示右下肺肺部感染及肺不张，术后第6 日发生肺间质水肿。 护理难点在于控制感染的情况下，实施有效的肺部护理，避免引起肺动脉压过高，以更好地配合右心功能的维护。 实施右心保护性机械通气策略： 降低平台压， 限制呼气末正压（PEEP）水平、适度控制高碳酸血症，从而降低右室负荷、预防肺源性心脏病的目的[8]。 机械通气期间，患者设置的呼吸机模式为压力控制模式， PEEP 3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），定时监测血气分析，维持二氧化碳分压（PCO2）35.2～49.30 mmHg。 护理中使用密闭式吸痰管，吸痰前后给予纯氧预防缺氧；遵医嘱予瑞芬太尼、丙泊酚及右美托咪定持续镇痛镇静，根据镇痛镇静评分，随时调整药物剂量，减少患者躁动的频次。 在患者机械通气期间，维持疼痛观察评分（CPOT）0～2 分，镇静评分（RASS）-2～-3 分，为右心功能恢复争取时间；除交接班、床边检查外，减少或避免患者翻身及侧卧位，保持患者斜坡卧位，必要时加用皮肤保护剂。 术后第4 日，拔除气管插管后予患者高流量吸氧进行序贯治疗，设置氧浓度40%，氧流速40 L/min，SpO2100%。 指导患者深呼吸，教会患者使用呼吸锻炼器，叮嘱患者勿剧烈咳嗽咳痰；遵医嘱予振动排痰仪协助患者排痰， 使用过程中观察患者实际耐受程度；护士及时对痰液黏稠度进行评估，必要时加强雾化吸入的频次。 术后第8 日，鼓励患者下床进行康复锻炼，提高心肺功能,同时预防下肢静脉血栓（DVT）的发生。

2.4 健康教育及随访 在患者转出时， 对患者进行健康教育，为患者提供心脏移植方面的知识；指导患者养成健康的生活方式和良好的卫生习惯；叮嘱患者按时服用抗排异药，告知抗排异药物的副作用，可进行自我观察；及时检测FK506 的药物浓度，复查超声心动图。 转出后对患者进行随访。 超声心动图复查：右室壁增厚并节段性室壁运动异常，左室整体收缩功能正常，EF58%。术后心功能恢复良好，FK506 浓度达标，肝肾功能正常。

3 小结

在心脏移植手术越来越常规化的趋势下， 术后并发症的控制直接关系患者的预后。 有研究[9]显示，心脏移植术后早期发生严重右心功能不全与肺血管阻力增高呈正相关。 此例患者术后即发生了肺血管阻力增高，加之其他因素诱发了右心功能不全。 通过降低肺血管阻力， 进而降低肺动脉压力及右心室的后负荷，促进患者右心功能的恢复。

作为心脏外科ICU 护士， 心脏移植术后并发症的观察和护理是首要的护理工作。 术后早期加强病情观察， 较早地发现术后右心功能不全的症状和体征，及时配合医生抢救。 同时，在护理中将因常规护理操作导致的患者循环波动、 镇痛镇静达不到预期等情况降到最少， 注意反复考量和推敲护理工作的细节，使ICU 的护理工作严谨化、合理化。