浅谈老年人服用降压药的注意事项

胡 岩，宋彩云，丁玉琴，郭峻宏

（广州康大职业技术学院，广东 广州 511363）

老年人是高血压人群的主力军。一旦被确诊为高血压患者，一般都需要长期服用降压药物来维持正常的血压水平。据统计我国60岁以上人群高血压的患者为49%，即每2位60岁以上人中就有1人患高血压[1]。大多数老年人或多或少同时患有其他各类疾病，因此，老年人在使用降压药物的过程中，更需要医护人员及患者本人对患者自身的生活习惯、降压药的用药时间、用药方法、与其他药物同时服用，以及高血压合并其他疾病史等情况有充分的了解。必须加强客观的认识，正确的使用降压药物，避免因用药方法不当而导致出现的不良后果。

1 用药的同时注意生活方式的改善

根据《中国高血压防治指南》规定，老年人界限定为60岁，一级高血压的诊断标准是收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，对于血压升高的患者，在用药的同时需要改善积极的生活方式：包括低盐饮食、适量运动、忌辛辣油腻、戒烟限酒、合理膳食、控制体重、心理平衡等多种因素，在此基础上再用降压药物才能把降压药的作用发挥到最佳的疗效[2]。

2 服药时间的注意事项

对于健康的正常人来说，每天24小时的血压也是不断波动的。一般情况下，早上起床后大约七点左右开始升高，八到十点达到高峰，而后逐渐回落。接近下午四到五点逐渐升高，到晚上十到十二点逐渐回落，约凌晨两点到四点达到最低。高血压患者的波动性更明显，如果降压药的作用时间与自身的血压高峰没有达到重合，在情绪激动或者用力运动时容易引发心脑血管疾病，比如发生脑血管出血等危险情况。所以，高血压患者要每天定期测量血压，找到血压的高峰期，有针对性的进行服药。在服药过程中，如果出现漏服的情况，也要先测量血压，根据血压增高的幅度分次补服，切勿一次补服两次的剂量而引起血压过低[3]。

3 高血压合并其他并发症的注意事项

3.1 高血压合并糖尿病

对于二型糖尿病患者，尤其是老年人，胰岛素敏感性降低，长期需要服用降糖药来控制血糖。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI以及血管紧张素受体阻断剂ARB可以增加胰岛素受体对胰岛素的敏感性，尤其适用于对高血压合并糖尿病的患者。但是在用药过程中应当注意降糖药的用量，需要每天定期测量血糖和血压，必要时适量减少降糖药的用量，以免造成降糖药使用过量而造成低血糖的后果。

3.2 高血压合并痛风及高尿酸血症

在痛风患者中，血尿酸及尿尿酸的代谢情况成为医护工作人员及患者本人关注的焦点。而高血压合并痛风患者用药时应注意，禁用噻嗪类利尿剂。由于噻嗪类利尿剂会干扰肾小管对尿酸的排泄，进而引发高尿酸血症，严重者可引起痛风的发作。钙拮抗剂CCB可以选择性抑制钙离子进入心肌和血管平滑肌细胞内，具有扩张血管和负性肌力的作用，同时CCB对胰岛素分泌及糖代谢、脂代谢、尿酸和电解质代谢均没有明显影响。因此，高血压合并痛风的患者可以选择钙拮抗剂硝苯地平等缓控释制剂药物。

3.3 高血压合并高脂血症

高血压合并高脂血症的患者首先要减轻体重，控制饮食，加强体育锻炼，在改善生活习惯的基础上选择降压药物。

特拉唑嗪、哌唑嗪等α受体阻滞剂可以降低胆固醇、甘油三酯，以及升高血中高密度脂蛋白HDL的作用，是治疗缓解高血压合并高脂血症的理想药物之一。此类药物的弊端是可以使少数患者出现“首剂效应”，即首次用药后出现体位性低血压，严重者甚至出现晕厥等症状。给药时应从小剂量开始，递增剂量，则可避免出现此类副作用的发生。

钙通道拮抗剂CCB如硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、维拉帕米等药物，通过抑制胞外钙离子浓度进入细胞内，使细胞的收缩力减弱，如心肌收缩力减弱，以及引起血管平滑肌舒张进而引起血管扩张，从而导致血压下降。钙通道拮抗剂CCB同时能减少白细胞、红细胞和血小板等血细胞对血管壁的附着强度，进而起到抗动脉粥样硬化的药理作用。另外，钙通道拮抗剂对血脂及电解质影响较小，因此比较适用于高血压合并高脂血症患者的治疗。血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类如卡托普利、依那普利等药物，长期使用对血脂没有明显不良反应，而且降压效果显著，有较好保护心脏的作用。

3.4 高血压合并哮喘

高血压合并支气管哮喘不宜用的药物有β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂ACEI，二者都能诱发哮喘。普萘洛尔属于非选择性β受体阻滞剂，既阻断β1又阻断β2受体，阻断β1可以降低心率与心肌收缩能力，减少心肌耗氧量，抑制心脏传导，但是阻断β2受体可以引起支气管痉挛，进而诱发哮喘。卡托普利、依那普利等ACEI类药物可作用于血管紧张素转化酶产生扩血管降低血压、逆转心肌重构、抑制醛固酮的作用，因此可以降低血压。但是ACEI类药物在抑制血管紧张素转化酶的过程中，增加了缓激肽的含量，缓激肽在降低血压的同时可以诱发咳嗽等不良反应，因此高血压合并哮喘的患者不宜选用此类药物。

此类人群最适合用钙通道拮抗剂CCB，该类药物不但可以降低血管平滑肌的钙离子浓度进而降低血压，同时可以阻断支气管平滑肌的钙离子浓度，从而起到扩张支气管的作用，有效缓解和改善支气管哮喘的症状。

3.5 高血压合并脑血管疾病

钙拮抗药CCB是治疗高血压合并脑血管病的首选降压药。这类药物对脑血管有较强的选择性，能扩张脑血管，增加脑血流量，并能降低周围血管阻力而降低血压，二氢吡啶类钙拮抗药如尼莫地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、硝苯地平缓释片、非洛地平和氨氯地平等，适用于高血压伴脑供血不足病人，如头痛、头晕、记忆力减退病人。硝苯地平舌下含化，更适用于高血压脑病或高血压危象的病人。

3.6 高血压伴有左心室肥厚

左心室肥厚是高血压病最常见且严重的并发症之一。高血压病人一旦出现左心室肥厚，急性心肌梗死和猝死的风险也显著增加。因此，高血压合并左心室肥厚应及时有效的控制血压和病情进展。

目前我国常用的一线降压药中，血管紧张素转换酶抑制剂ACEI逆转左心室肥厚的作用最强，这类药物常用的有：卡托普利、依那普利、赖诺普利，福辛普利等。

ACEI是目前具有可以缓解大多数适应症的降压药，包括心肌梗死、心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发的一线抗高血压药物，因此高血压合并左心室肥厚首选ACEI治疗。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB如缬沙坦、氯沙坦等药物，可以逆转左心室肥厚，与ACEI类似，若服用ACEI类药物出现严重咳嗽等副作用不能耐受的情况下，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，比如氯沙坦、缬沙坦等，但是ARB类药物降压效果相对于ACEI类药物稍逊色一些，原因是由于ACEI类药物可以阻断血管紧张素转化酶，一方面扩张血管降低血压，另一方面可以缓解缓激肽系统的降解，起到双重降压的作用。

4 长期服药后欲停药的注意事项

血压经过治疗，长期保持稳定，可以适当减药，但是一定要缓慢进行，并且每次减量要经过一段时间的观察，如没有异常情况再继续进行。如有异常，一定要及时恢复药物用量，切忌减量过大，造成血压不稳。

5 提高老年人服药的依从性

绝大多数70岁以上的老年人在患有高血压的同时伴有多种疾病，用药品种多且复杂程度高。另外老年人经常会出现记忆力功能减退的情况，给用药依从性带来不确定因素。尤其是阿尔茨海默症、独居孤寡老人、抑郁症等老年患者。医护人员更应该叮嘱患者及家属防止老年人误服、漏服及重复服药等情况。为了提高老年患者服药的依从性，医务人员应该尽可能的使用简单的治疗方案以前少用药次数，并耐心讲解处方的用药目的、用法用量，以免老年人出现各种错服、漏服、重复服药的可能性，增加用药风险。长期用药的老年患者必须有家属的协助监督。