血压异常的类型、思考与建议

鲁端

血压是人体的重要生命征之一，其与性别、年龄、种族、健康状态、季节、昼夜、环境及情绪等相关。血压异常对于鉴别诊断疾病和评估病情的严重程度及预后等有重要的价值。

1 血压的正常范围[1-4]

1.1 正常成人的血压范围 目前国内外采用的正常血压为：（1）上肢（臂）收缩压（systolic pressure，SBP）＜120mmHg，≥90mmHg，舒张压（diastolic pressure，DBP）＜80mmHg，≥60mmHg，脉压30 ～40mmHg。（2） 右上肢SBP 较左上肢SBP 高5～10mmHg，下肢SBP 较上肢高20～40mmHg。（3）踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）＞1.0。

1.2 正常儿童青少年的血压范围 参考中国高血压防治指南（2018 年修订版）中的中国3～17 岁儿童青少年高血压筛查的简化公式标准，推荐3～17岁儿童青少年的上肢正常血压简化标准为：（1）男性SBP＜（100+2×年龄）mmHg，DBP＜（65+ 年龄）mmHg。（2） 女性SBP＜（100+1.5×年龄）mmHg，DBP＜（65+年龄）mmHg。

2 血压异常的类型与常见病因[1-3，5-22]

2.1 高血压 我国2015 年31 个省、市、自治区高血压调查结果显示，高血压患病率为27.9%，随着年龄的增长而增加，男性高于女性，北方高于南方，农村地区居民患病率增长速度快于城市居民，高血压按病因可分为以下2 种类型。

2.1.1 原发性高血压 即高血压病，约占高血压的90%以上。由遗传因素和环境因素相互作用而致病，目前认为遗传因素约占40%，环境因素约占60%。

2.1.2 继发性高血压 又称症状性高血压，约占高血压的10%以下，包括以下7 种类型。

2.1.2.1 肾原性高血压 约占住院的继发性高血压患者的47%，可见于急慢性肾脏疾病（肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病性肾病、高尿酸血症性肾病、多囊肾等）和肾动脉疾病等。

2.1.2.2 内分泌原性高血压 约占住院的继发性高血压患者的51%，可见于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、绝经期高血压等。

2.1.2.3 心血管原性高血压 可见于主动脉粥样硬化、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉导管未闭、多发性大动脉炎、三度房室传导阻滞等。

2.1.2.4 神经原性高血压 可见于颅内压增高综合征、脑肿瘤、脑外伤、脑干感染、间脑综合征等。

2.1.2.5 其他疾病等引起的高血压 可见于妊娠性高血压、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征、围手术期高血压、真性红细胞增多症、肾素瘤、生长激素瘤、泌乳素瘤、运动性高血压等。此外，在钼矿和钢铁铸造业等频繁接触金属的工人、生活在环境污染（可吸入呼吸道颗粒物PM10、PM2.5 等浓度增高）的居民发生高血压的风险亦明显增高。

2.1.2.6 药物不良反应性高血压 可见于：（1）肾上腺皮质激素：氢化可的松、泼尼松、地塞米松、脱氢皮质酮等。（2）交感神经兴奋剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、班布特罗等。（3）作用于消化系统药物：甘珀酸钠、辛戌胺、盐酸昂丹司琼等。（4）作用于神经系统药物：舒必利、丙咪嗪、多塞平、左旋多巴等。（5）作用于生殖系统药物：甲地孕酮、去氧孕烯-决雌醇、丙酸睾酮、垂体后叶素等。（6）抗炎镇痛药物：美洛昔康、吲哚美辛、布洛芬、保泰松等。（7）单氨氧化酶抑制剂，包括：①抗微生物药物：异烟肼、呋喃唑酮、酮康唑等。②降压药物：优降宁、利血平等。③抗抑郁药物：苯乙肼、溴法罗明、异唑肼等。④其他药物：左旋多巴、甲基苄肼等。在同时食用香蕉、扁豆或奶酪等富含酪胺的食品时，可诱发高血压。在合用以上肾上腺素类药物时，可诱发高血压危象。（8）其他药物：左旋甲状腺素、麻黄碱，氯胺酮、地氟烷、环孢霉素、索拉非尼、重组人红细胞生成素、甘草、生胃酮等。

2.1.2.7 直立性高血压（orthostatic hypertension）在倾斜性试验或卧-立位试验时，直立位SBP 较卧位SBP 升高＞20mmHg。据文献报道，其在1 033 例相继进行倾斜试验的患者中，38 例（3.7%）发生直立性高血压。在高血压病患者或无症状老年人群中，直立性高血压的发病率约1%～11%。此类患者较易发生直立性头晕等症状。

2.2 低血压 按病情发生的急慢、严重程度和体位等可分为以下4 种类型。

2.2.1 急性低血压 系指人体正常或较高水平的血压在各种致病因素的侵袭后，突然发生血压明显下降等临床表现，其主要包括休克和晕厥两大综合征。

2.2.1.1 休克 包括心原性休克、出血性休克、感染性休克、过敏性休克、创伤性休克等。

2.2.1.2 直立性低血压性晕厥 属于血管舒缩功能障碍引起的一种晕厥，在卧立位试验或倾斜性试验时，站立位或近似立位的SBP 较卧位降低≥20mmHg、DBP 较 卧 位 降 低≥10mmHg 或SBP ＜90mmHg，而心率无明显改变，但发生晕厥症状。其与神经介导性晕厥和心原性晕厥为晕厥的三大主要类型。

2.2.2 慢性低血压 包括以下4 种类型。

2.2.2.1 体质性低血压 易见于体质瘦弱的年轻女性，可有低血压家族史。

2.2.2.2 未发生晕厥的直立性低血压（orthostatic hypotension，OH） 常伴有头晕、乏力、健忘等症状，卧立位试验或倾斜试验阳性。据文献报道：（1）OH与年龄有关，在中年[（45.7±7.4）岁]人群中的发生率约5%～13%，在≥65 岁的老年人群的发生率约20%～60%，在＞70 岁的老年人群中的发生率可达94%，易发生缺血性脑卒中。（2）OH 多发生于卧位血压正常的患者，但在高血压患者中的发生率约23.8%～50.0%，与抗高血压药物的不良反应、自主神经功能不良、动脉粥样硬化、心功能下降、饱餐等相关。

2.2.2.3 特发性低血压 多在中年以后发病，男性显著多于女性，病程进程缓慢，常伴有头晕、眼花、乏力，甚至晕厥样症状及阳痿、无汗或膀胱直肠功能障碍。卧立位试验时，直立位较卧位SBP 下降≥50mmHg，DBP 下降≥20～30mmHg。其发病机制可能与中枢神经系统多发性变性和自主神经系统功能失调等导致小动脉收缩功能障碍相关。

2.2.2.4 继发性低血压 常见于以下6 类疾病。（1）神经系统退行性病：帕金森病、多系统萎缩、完全性自主神经功能衰竭等。（2）脊髓疾病：脊髓结核、脊髓空洞症、脊髓出血等。（3）急性感染性疾病恢复期：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。（4）心血管系统疾病：重度主动脉瓣狭窄（瓣口面积＜0.75cm2）、慢性缩窄性心包炎、多发性大动脉炎等。（5）内分泌系统疾病：甲状腺功能减退症、肾上腺素皮质功能减退症、腺垂体功能减退症等。（6）致慢性营养不良性疾病：功能性消化不良、重症糖尿病、活动性肺结核等。

2.2.3 药物不良反应性低血压 可发生急性低血压或慢性低血压，急性低血压常由药物引起的过敏性休克、大剂量短效药物应用等时发生。慢性低血压较急性低血压常见，可见于：（1）作用于心血管系统药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝苯地平、可乐定、苯妥因钠、普罗帕酮等。（2）作用于消化系统药物：西咪替丁、雷尼替丁、甲氧氯普胺、多潘立酮、硫酸镁、甘草酸二铵等。（3）作用于神经系统药物：氯丙嗪、奋乃静、氯氮平、舒必利、阿米替林、左旋多巴等。（4）抗微生物药物：青霉素类抗生素、头孢匹胺钠、头孢替安、链霉素、阿昔洛韦、替卡拉宁等。（5）其他药物：氨茶碱、咪唑斯汀、降钙素、异丙嗪、硫喷妥钠、丙泊酚、布比卡因、破伤风抗毒素、长春新碱、多西他赛等。

2.2.4 卧位性低血压 可见于晚期妊娠妇女或盆腔巨大肿瘤等患者，由于下腔静脉受压、回心血量减少所致。血压下降常伴心率增快、头晕等症状，若改变为侧卧位或坐位，则血压回升和上述症状缓解。伴有低血压的妊娠妇女易发生早产、婴幼儿体重较轻和易发生产后并发症。此类患者若施行硬膜外麻醉进行剖腹产或切除肿瘤时，由于回心血量进一步减少，可出现血压显著下降、脸色苍白、头晕、出汗等休克样症状。

2.3 其他血压异常类型

2.3.1 不对称性双侧肢体血压异常（相差＞20mmHg） 可见于多发性大动脉炎、肢体动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、先天性肢体动脉畸形等。

2.3.2 上下肢血压比值异常（ABI＜0.9） 可见于髂、股和（或）腘动脉粥样硬化、主动脉缩窄、胸和（或）腹主动脉大动脉炎、髂或股动脉栓塞等。

2.3.3 上肢脉压异常 （1）脉压增大（＞40mmHg）：可见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。（2）脉压减小（＜30mmHg）：可见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、缩窄性心包炎、低血压等。

3 思考与建议[1-2，5，10，12，23-28]

3.1 高血压的诊断标准

3.1.1 高血压与性别、年龄的相关性 上世纪70年代，我国成人高血压诊断标准为SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。1978 年，我国采纳世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和国际高血压协会（International Society Hypertension，ISH）制定的高血压诊断标准，SBP≥160mmHg 和（或）DBP≥95mmHg。从1991 年前后开始至今，包括在1999年、2005 年、2010 年和2018 年中国高血压防治指南中，均一直采纳WHO/ISH 制定的高血压诊断标准，SBP≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg。然而，（1）1974 年，我国高血压普查工作会议制定的高血压诊断标准为：①DBP＞90mmHg，②SBP 在≤39 岁者＞140mmHg，40～49 岁者＞150mmHg，50～59 岁者＞160mmHg，≥60 岁者＞170mmHg。（2）在2018年中国高血压防治指南中，65～79 岁的老年高血压患者首先应降至＜150/90mmHg（Ⅱa/B），≥80 岁的老年高血压患者应降至＜150/90mmHg（Ⅱa/B）。此因老年人的动脉增龄性僵硬度增加是SBP 易于增高的因素之一。（3）儿童青少年的高血压诊断标准与年龄和性别相关。因而，成人高血压的诊断标准是否应与年龄、性别相关值得进一步探讨。

3.1.2 2017 年美国高血压防治指南（JNC-9）的争议在上世纪初期，医学界曾认为高血压是人体的一种代偿性反应，不需要进行降压治疗。从1977 年开始到2017 年，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）等医学会先后联合发表了9 个高血压防治指南（JNC-1 至JNC-9），其中JNC-2、JNC-3、JNC-5、JNC-7、JNC-8 和JNC-9 分别提出新时期高血压的诊断标准和治疗目标，它们代表了国际上发达国家医学界对高血压的认识历程。在美国ACC 等11 个医学会联合发表的JNC-9 中，提出成人高血压诊断标准为≥130/80mmHg，一般治疗目标为＜130/80mmHg，在国内外引起较大的争议。该标准是否适用于我国，我国学者已进行了相关的研究。韩雪玉等报道，对全国11 省市35～64 岁无心血管病史的5 752 例人群，已平均随访15 年。结果显示其中1 328 例血压130～139/80～89mmHg 者进展为高血压 [SBP≥140mmHg 和（或）DBP ≥90mmHg]的风险较高（65.5%），新发生的心血管病（急性心血管事件、急性冠心病事件和卒中事件）风险亦较高，风险比（HR）分别为2.04、3.29 和1.63。Wang 等报道，在我国31 个省451 755 例≥18 岁的居民中，SBP 120～139mmHg 和DBP 80～89mmHg有较高的发生率（41.3%）。但是，血压130 ～139/80～89mmHg 是否适合作为我国诊断高血压的标准，仍待进一步探讨，建议对我国成人符合该标准人群的预后等进行前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究。

3.2 高血压病的诊断 目前，在临床工作中，常根据父母亲患高血压的家族史、40 岁左右血压≥140/90mmHg 和排除继发性高血压后，诊断高血压病。但在排除继发性高血压中，较多关注发病率较高的肾原性高血压和内分泌原性高血压，而对其他类型的继发性高血压较少关注，存在漏诊和误诊的风险。另一方面，高血压病是一种遗传相关性疾病，在父母亲一方有高血压病或双亲均有高血压病史时，其子女高血压病的患病率分别约为28%和46%。近年来，随着遗传与基因组学的研究进展，已发现部分内分泌原性高血压（Liddle 综合征、Gordon综合征、表观盐皮质激素增多症、全身性糖皮质激素抵抗、先天性肾上腺皮质激素增生症、家族性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）属于单基因遗传性心血管病，为精准防治该类疾病展示了美好的前景。但至今候选基因筛查仍未能确定某个基因与高血压病的遗传相关。建议对患高血压的住院患者，应重视行继发性高血压等的鉴别诊断。在高血压病的发病机制研究中，应加强对遗传相关性基因的探索。

3.3 体位性血压异常 包括直立性低血压、特发性低血压、卧位性低血压和直立性高血压等，亦可发生于药物不良反应性血压异常等。常见于中老年人，严重者可引发晕厥、休克等，故临床医生应予关注。建议对不明原因的头晕、乏力、健忘或晕厥等患者，在门诊时预约倾斜试验。对症状较轻、备有臂式电子血压计的患者，亦可在家人陪伴下，于住宿地进行卧立位试验。对相关住院患者，应常规进行卧立位试验和（或）倾斜试验，以期明确诊断，及时治疗。

3.4 药物不良反应性血压异常 包括药物不良反应性高血压和药物不良反应性低血压，涉及的药物达上百种。易发生于：（1）老年人、儿童青少年、过敏体质、肝肾功能不良、抑郁、焦虑等患者。（2）初次用药、用药剂量过高、疗程过长、不合理联合用药、突然停药等。（3）基础血压较高或较低的患者。建议医生在给患者处方时，应介绍药物的疗效、可能出现的血压异常等不良反应；要求患者仔细阅读药物说明书，关注对血压等影响的不良反应和注意事项；对易发生药物不良反应性血压异常的患者，要求患者在家中备有臂式电子血压计，定时和不适时监测血压和记录血压测量结果，必要时及时就诊。

3.5 血压异常的防治策略

3.5.1 血压异常的流行情况

3.5.1.1 高血压流行情况 根据我国6 次高血压普查，高血压的患病率已从上世纪50 年代的5.11%上升至2015 年的27.9%（＞2.0 亿），增加了约5倍。通过多年的努力，成人高血压的知晓率、治疗率和控制率已从1991 年的26.3%、12.1%和2.8%明显提高至2015 年的51.6%、45.8%和16.8%。儿童青少年高血压的控制率已从1991 年的7.1%提高至2010 年的14.5%，但总体均处于较低水平，必须加强防治。

3.5.1.2 低血压流行情况 从理论上推测应该比高血压低，但从现有的直立性低血压等发生率的报道估测，低血压并非少见。建议先进行大样本调查低血压的知晓率、治疗率和控制率。

3.5.2 健全检测血压制度 及时检出高血压、低血压和其他类型的血压异常是防治工作的第一步。首先，应尽早实现对全国14 亿人口每年每人至少测1次血压的目标，必须健全检测血压制度。建议各级医疗卫生服务机构：（1）对全体门诊患者建立首诊测血压制度。（2）对全体住院患者建立常规测量两上肢血压制度。（3）对怀疑或已患有动脉粥样硬化的血管病变的住院患者，建立同步测量两上肢血压和ABI 制度。（4）对血压异常的患者，要求配备上臂式电子血压计，指导患者定时测量和记录血压，建立血压档案，以利于评估病情和疗效。

3.5.3 建立全社会和血压检测系统 除各级医疗卫生服务机构应配备免费测量血压设备外，在学校、机场、火车站、地铁站、汽车总站、航运码头、港口、健身和体育竞赛场所及大商场等公共场地均应配备免费测量血压设备。并研制和尽早建立面向全社会的远程智慧血压测量系统。

3.5.4 提高对血压异常的预防、诊断和治疗水平对农村卫生院或城市社区服务中心的基层医生进行定期培训，提高对血压异常的防治水平。逐步建立和完善统一的电子化心脑血管病知识学习、行业管理和专家咨询、会诊网络。并进一步研制新的更有效的抗高血压药物。

3.5.5 加强健康教育 对正常人群、血压异常的高危人群和已确诊血压异常的患者，分别进行健康教育，提倡健康的生活方式，纠正血压异常的危险因素，认识血压异常的危害、定期检测血压和及时就医进一步诊断和治疗，以达到预防、尽早发现和及时纠正血压异常的目标。

4 小结

血压异常不仅是最常见的心血管病征，而且是最常见的急慢性非传染性病征，是导致死亡或严重致残性心脑血管病并发症最重要的危险病征。血压异常的预防、诊断、治疗和康复必须由各级卫生健康管理机构、各级医疗卫生服务单位、全体医务人员和全社会的共同努力，始能圆满达标，为推进健康中国和全面建成小康社会作出应有的贡献。笔者拟以本文抛砖引玉，敬请同仁批评指正。