甲状腺良性囊性皱缩结节与微小乳头状癌的超声鉴别诊断

王丽娜,李俊林

（1.内蒙古自治区人民医院超声医学科，内蒙古 呼和浩特 010017；2.内蒙古自治区人民医院影像医学科）

甲状腺囊性结节大约占所有外科手术切除的甲状腺结节的15%～37%，而且它们中大部分是良性结节[1，2]，然而，有2%～18%的部分囊性结节是恶性的[3]。此外，多种增生结节和肿瘤性的良恶性结节可发生囊变，囊变通常是由结节内的出血变性形成。部分囊变可以致使结节发生皱缩。皱缩的囊性结节可以类似甲状腺微小乳头状癌的超声表现[4]。因此，需要通过细针穿刺（FnA）来评估结节的良恶性。然而，由于非细胞抽吸和较高的假阴性率，FnA在评估囊性结节时可能不是很有效。甚至，即使证实结节是良性的，也需要经过超声的定期随访。但当超声随访中发现可疑时，我们仍然会及时进行FnA检查。另外，经FnA检查的结节，也会发生皱缩，也可以类似甲状腺微小乳头状癌的表现。因此，我们的研究目的是评价甲状腺良性囊性皱缩结节和甲状腺微小乳头状癌的超声表现，以判断其良恶性，减少甲状腺良性囊性结节不必要的穿刺活检。

1 资料与方法

1.1 研究人群

搜集我院2018-01～2019-12期间PACS记录的2529例甲状腺结节超声诊断患者，要求符合条件：（1）手术病理证实的良性囊性皱缩结节，最初超声表现为囊性成分大于50%；（2）最初超声表现为囊性成分大于50%，随访提示最大径减少30%以上，随访周期大于3个月。最终有16例单发的良性囊性皱缩结节符合条件，平均随访周期15个月（随访范围：3～30个月）。其中6/16例没有病理证实但最大径减少50%以上。其它的10例病理组织学证实为良性的滤泡细胞病变（n=5），巨噬细胞囊性变（n=4），胶样囊肿（n=1）（见表1）。患者平均年龄53岁（年龄范围39～66岁，男性3例，女性13例），囊性皱缩结节最初诊断平均直径1.9cm（范围0.8～4.8cm），随访平均直径0.5cm（范围0～0.9cm）。

在同一时间段搜集512例患者经手术证实为甲状腺微小乳头状癌，要求与囊性皱缩结节大小范围一致，最终31例单发甲状腺微小乳头状癌符合要求，患者平均年龄40岁（年龄范围：21～62岁，男性8例，女性23例），平均直径0.7cm（范围0.3～1.0cm）。

1.2 超声分析

表1 良性囊性皱缩结节临床和病理结果

采用Philips i U22、Logiq7、HI Vision Preirus彩色多普勒诊断仪，频率5～13 MHz。所有的超声检查是4～7年的超声专家，超声图像回顾性分析是由2名有经验的甲状腺超声专家评估。二者未知临床病史、先前的影像结果，或病理结果。如出现分歧二者共同协商解决。

超声特征评估包括：形态（卵圆形-圆形，不规则），纵-横比是否大于1，边界（清楚、模糊），毛刺是否存在，回声（显著低回声，低回声，等回声），钙化（无钙化，微钙化，大钙化），内部等回声环，和低回声晕征。内部等回声环定义为薄层连续等回声环，而不是有一半结节的内缘（见图1）。低回声晕征定义为结节外缘周围低回声环。所有的其它超声特征根据已经出版的标准确定[5，6]。其中，在随访过程中囊性皱缩结节消失的，以前一次发现的超声表现评估。

1.3 统计学方法

所有统计分析均采用SPSS软件进行，版本20.0（SPSS，Inc.，IL，USA）。各特征在皱缩组和癌组的描述采用例数（构成比），各特征比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，诊断价值采用ROC曲线分析，利用AUC、利用灵敏度、特异度、约登指数等指标评价诊断价值。以P0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

人群资料，包括年龄和性别，皱缩组和癌组没有明显差异（P＞0.05）。除回声外，其它超声特征在良恶性组间比较均有统计学意义，其中，形态不规则、纵横比大于1、毛刺、微钙化均为癌组占比高于皱缩组，而边界清楚、内部等回声环以及低回声晕环均为皱缩组占比高于癌组（见表2）。

表2 皱缩组和癌组超声特征比较

各类超声特征鉴别良恶性结节中，低回声晕环诊断价值最高（见图1，2），AUC为0.809，其次为内部等回声环（见图1，2）、毛刺（见图3）及形态，AUC均大于0.70，而纵横比大于1对于鉴别皱缩组和癌组结节无统计学意义（P=0.069）（见表3，4）。

表3 皱缩组和癌组诊断的ROC曲线分析

3 讨论

良性甲状腺结节存在其自然史[7]，有报道[8]，患者在首次检查后平均15年未处理的结节，随访过程中结节大小减小，包括消失（52.9%），大小减少主要是囊性结节，而且囊性结节可以减小表现为实性结节。Erdogan、Kuma等人的研究报告显示20.6%～32%的良性结节在随访过程中会长期增大[8，9]。

但是，与实性结节相比，囊性结节更多的是维持或减小[7]。Erdogan等人报道，在最终多变量的因素中，只有低回声的超声模式是一个重要的预测甲状腺结节生长因素，然而患者的年龄、性别和初始血清TSH浓度都是不显著因素[9]。这些结果表明良性甲状腺结节只有通过它们的回声类型才能预测它们的生长。在各种类型的甲状腺结节中，发现囊性结节的生长潜力低于实结节[10]。尽管良性结节也可以随着时间增长，但恶性结节的生长速度明显快于良性结节[11]。

如怀疑恶性结节，建议重复FnAC或手术治疗。在ATA指南中，决定重复FnAC或继续重复US观察是基于>在至少两个结节的直径增加20%以上，或结节体积增加50%以上，或出现新的超声可疑结节[12]。

美国甲状腺协会在2016年推荐的修订指南，患者有高危因素，包括暴露在放射源或有甲状腺乳头状癌的家族史，或者患者有可疑恶性的表现，对于亚厘米的结节，可以进行FnBA（细针穿刺活检）[13]。然而，Mazzaferri等人推荐，小于5mm的结节，不应该进行穿刺活检，因为在这个范围大小的结节超声上存在较高的假阳性率，以及细胞学取材不充分[14]。最近，María等人报道[6]，亚厘米的甲状腺癌微钙化发生率比较低，但是明显的低回声表现发生率较高，纵横比增大，和边缘毛刺，是甲状腺癌的超声特征。由于这些特征在较小的良性结节上也常见，对于小结节来说，恶性的假阳性率也是较高的。

穿刺后的甲状腺良性结节，可以有类似恶性甲状腺结节的超声表现[4，15]，包括结节内部显著低回声表现。本项研究中的16例甲状腺良性囊性皱缩结节，相关其超声表现可能是由于囊腔的塌陷，实性成分的梗死，就像出血导致的破坏过程，接下来被纤维组织取代。这些病理变化在超声表现为显著低回声、边界模糊。

除了内部成分表现为实性显著低回声，我们发现皱缩组明显不同于癌组的超声特征，包括内部等回声环和低回声晕环，有较高的灵敏度和阳性预测值。内部等回声环我们定义为薄层连续的等回声环，出现在甲状腺结节内缘的50%以上，其相关的病理机制还不是很清楚，可能相对结节周围的实性成分的衬托，原来的囊性结节的内壁表现为等回声环。低回声晕环，就是在囊性结节周围的外缘的低回声环，它代表肿瘤的包膜，为纤维性假包膜，为邻近正常甲状腺组织被压缩，或慢性炎性侵润[15]。这些特征常见于良性病变，与我们研究的结果一致。我们所定义的良性囊性皱缩结节是指该结节的囊性成分在最初发现时大于50%，所以在其自然史的过程中，逐步皱缩，甚至会完全表现为实性结节，而此时该结节出现内部等回声环和或低回声晕环的发生率就会大大减小，所以说这两个征象只是良性囊性皱缩结节在皱缩过程中的一个表现。甲状腺微小乳头状癌的大小定义为小于1cm，其形态的不规则P值等于0.003，诊断价值更有意义。在常规甲状腺乳头状癌的诊断中，纵横比大于1比较有意义18，但是在我们的研究中，因囊性结节的皱缩，也可发生纵横比的改变，因此在本项研究中纵横比大于1无统计学意义。

本项研究存在的局限性，它是一种回顾性研究，而且病人的数量较少，结果可能会出现选择性的偏差。然而，本项研究不是评估甲状腺良性囊性结节的常规超声特征，主要是对甲状腺良性囊性结节与甲状腺微小乳头状癌的鉴别，这种偏差对于我们的结果不可能有一个大的影响。然而，我们的结果建议进行大规模前瞻性研究的必要性。

总之，在甲状腺囊性或囊实性（囊性成分大于50%）结节的随访过程中，发现内部等回声环或低回声晕环，提示良性可能性较大，发生微小乳头状癌的机率较小，可以减小不必要的穿刺活检的风险，可以继续超声观察、随访。