后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀治疗腰椎退行性病变临床研究

朱文虎，陈国平，刘永征

（张家港市香山医院 骨伤科，江苏 张家港 215600）

腰椎退行性病变是指椎旁组织、关节突关节及椎间盘发生退行性病变，可引发坐骨神经痛、腰痛等症状，若治疗不及时或不当，严重者可致残[1，2]。目前临床治疗腰椎退行性病变主要以外科手术为主，而后路腰椎椎间植骨融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作为既往经典术式，一定程度上可缓解腰痛等症状，但临床实践发现，PLIF 术需广泛剥离椎旁肌，易破坏脊柱稳定性，且部分病人可遗留腰背肌肉无力等综合征，影响日常生活活动能力[3]。椎旁肌间隙入路因微创、暴露时间短等优势在临床腰、胸椎疾病中得到广泛关注。基于此，本研究选取120 例腰椎退行性病变病人进行对照研究，旨在明确后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀的应用价值。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院腰椎退行性病变病人120 例（2010-03～2018-02），手术方案不同分为联合组（n =60）与参照组（n=60）。2 组基本资料（年龄、病程、性别、病变节段、疾病类型）均衡可比（P＞0.05）（见表1）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准（1）均经CT 或磁共振成像（MRI）等影像学检查显示腰椎不稳、椎间盘钙化或椎间隙狭窄等；（2）坐骨神经或股神经牵拉试验呈阳性；（3）腰痛并伴有单侧下肢不同程度放射性麻木或疼痛感；（4）临床资料完整者；（5）符合手术指征者；（6）均知情本研究，并签署同意书。

1.2.2 排除标准（1）非椎间盘源性或神经根性疼痛者；（2）多节段明显腰椎退行性病变者；（3）既往有介入或手术史者；（4）存在手术禁忌证者；（5）合并心、脑、肝、肺等重要脏器器质性病变者；（6）存在明显出血倾向、凝血机制功能障碍或活动性出血等血液系统疾病者；（7）合并内分泌系统或自身免疫系统疾病者；（8）合并视力模糊、听力障碍、意识不清或精神疾病，无法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 实验组 实施PLIF 术治疗。行俯卧位，C 型臂X 线透视机下明确病变节段，于后正中行1 个纵行切口，逐一切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜。分离椎旁肌至关节突外缘，放置椎弓根螺钉，C 型臂X线透视机下明确螺钉位置，切断棘上与棘间韧带，咬除2 侧椎板（上位椎体）、部分增生关节突及黄韧带，撑开患侧侧隐窝，实施神经根管减压，松弛神经根，对侧牵拉，注意神经根、硬膜囊。打开后方纤维环，以髓核钳摘除病变椎间盘组织，同时对椎间隙行刮匙、铰刀处理。反复冲洗椎间隙，安装螺钉尾部，连接预弯棒，纵向撑开，放置碎骨，适度加压，于椎间隙置入椎间融合器，纵向加压，保证椎间融合器贴近上下椎体终板。C 型臂X 线透视机下探查腰椎生理弧度与内固定位置，反复冲洗切口，止血，留置1根负压引流管，依次缝合切口。

表1 两组一般资料对比

1.3.2 对照组 实施后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀治疗。取全麻，行俯卧位，垫空腹部，行常规安尔碘消毒铺巾。以责任节段为中心，经C型臂X 线透视机确定椎弓根针进入点，经椎弓根将定位针置入椎体；于上下定位针间分别行1 个切口（长度约为3cm）逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，找到、分离并牵开多棘肌间隙，显露关节突及部分椎板经定位导针分别于责任椎体两侧各打入一枚可折断式u 形椎弓钉，取1 根椎弓根系统连接棒预弯后，分别置入左右两侧 钉槽。适当撑开健侧椎间隙，选择患侧间隙进入减压，于上下关节突间，椎间隙平面用超声骨刀（购自北京水木天蓬医疗技术有限公司）开窗，切除上下关节突，保留上关节突外下1/4 部分，咬除部分内侧椎板（所有自体骨清除软组织后备用植骨），探查椎管是否狭窄，黄韧带是否钙化，硬膜囊及神经是否受压水肿。切除关节突间隙黄韧带，扩大椎管、侧隐窝减压，后见硬膜囊及神经根松解明显，进入椎间隙时先用尖头刀切开后纵韧带外侧部，用刮勺由小到大钻刮进入至9mm时，改用髓腔扩大器，向内倾斜35°，钻切髓核组织，再用刮匙将髓核及软骨板刮除，保留上下终板，冲洗椎间隙。行椎间植骨融合术，选用大小适中融合器，取适量同侧髂骨与异体骨髁粒混合后植入椎体间隙达前中2/3，再将间隙填满松质骨的融合器植入椎间隙（向对侧前方倾斜35°），融合器后缘离椎体后缘2mm，冲洗并探查神经根管，见神经松解无张力，硬膜囊搏动，止血纱布覆盖。取1 根椎弓根系统连接棒预弯后置入患侧，松健侧调节棒螺帽，椎间隙自然回缩后适当加压，锁紧螺帽。患侧调节棒适当加压后锁紧螺帽，经C 臂影响增强器透视再次证实内固定物置入位置理想。用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械及纱巾无误，患侧切口内皮放置引流管后，逐层缝合切口，无菌敷料包敷。

1.3.3 术后处理 严格监测病人呼吸、血压等生命体征，术后1～2d 拔除引流管。拔管后经X 线检查明确内固定与融合器状况。根据体温、血象等应用1～3d 抗感染治疗。术后48h 行直腿抬高训练，术后72h 行腰背肌功能训练。术后7～14d 佩戴腰围，下床活动。术后12wk严禁腰部扭转、弯曲。

1.4 观察指标

（1）对比2 组围术期基本情况，包括手术用时、术中失血量、术后24 h 引流量、术后首次下床活动时间、住院天数；（2）以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估对比2 组术前、术后3mo、1a 腰腿疼痛程度，共0～10 分，分数与疼痛程度成正比；（3）以Oswestry 功能障碍指数问卷表（oswestry dability index，ODI）对比2 组术前、术后3mo、1a 腰椎功能恢复程度，共计0～50 分，得分与腰椎功能恢复成反比[4]；（4）以日常生活活动能力量表（ADL）对比2 组术前、术后3mo、1a 日常生活活动能力，满分100 分，得分越高，可见日常生活活动能力越强；（5）统计2组并发症（硬膜撕裂、切口脂肪液化、脑脊液漏、症状性邻近节段退变）发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS25.0 软件分析数据，计量资料用x±s表示，行t检验，计数资料用（n，%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期基本情况

联合组手术用时、术后首次下床活动时间、住院天数较参照组短，术中失血量、术后24 h 引流量较参照组少（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组围术期基本情况对比（x±s）

2.2 腰腿疼痛程度

两组术前腰腿VAS 评分对比无显著差异（P＞0.05）；联合组术后3mo、1a 腰腿VAS 评分较参照组低（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组腰腿疼痛程度对比（x±s，分）

2.3 腰椎功能恢复程度

两组术前ODI 评分对比无显著差异（P＞0.05）；联合组术后3mo、1a ODI 评分较参照组低（P＜0.05）（见表4）。

表4 两组腰椎功能恢复程度对比（x±s，分）

2.4 日常生活活动能力

两组术前ADL 评分对比无显著差异（P＞0.05）；联合组术后3mo、1a ADL 评分较参照组高（P＜0.05）（见表5）。

表5 两组日常生活活动能力对比（x±s，分）

2.5 并发症

联合组硬膜撕裂、切口脂肪液化、脑脊液漏及症状性邻近节段退变发生率与参照组对比无显著差异（P＞0.05）（见表6）。

表6 两组并发症对比（n，%）

3 讨论

近年来，随着人口老龄化趋势加剧，腰椎退行性病变发生率呈明显增长态势，若未予以及时干预，可发生间歇跛行、下肢疼痛麻木、大小便功能障碍等，降低病人生活质量[5，6]。手术治疗腰椎退行性病变目的在于融合、重建脊柱三维结构稳定性[7]。随着国民对腰椎生物力学认识不断加深，椎间融合概念在临床实践中得到广泛关注，具有手术风险低、减压彻底等优势，可利用单一入路植骨，复位滑脱椎体，减少医源性神经根损伤，促进腰椎椎间高度与生理曲度恢复，同时可有效避免后方棘突、棘间及棘上韧带受损，最大限度维持脊柱后方稳定性，但相关报道研究指出，PLIF 术可严重损伤腰椎及椎旁组织，诱发椎管狭窄，加重病人疼痛程度[8，9]。

随着微创理念提出与医疗技术完善，Wiltse 入路在临床治疗腰椎疾病中广受青睐，可快速找到关节突与横突，缩短手术用时。另外，于后路腰椎Wilste 入路腰椎融合术中应用超声骨刀，可借助机械效应，通过弹性振动吸收量退让机制，从而降低软组织损伤发生率，减少脊髓与神经损伤发生风险。且与传统工具相比，超声骨刀可有效降低传统骨刀对脊椎、椎管内结构振动与冲击，规避枪式咬骨钳行椎板潜行减压时所致不确定性，同时利用空化效应与热效应，一定程度上还可收缩微血管，增强凝血酶活性，进而减少切骨过程中骨面失血量。本研究结果表明，联合组手术用时、术后首次下床活动时间、住院天数较参照组短，术中失血量、术后24 h 引流量较参照组少（P＜0.05），与秦超等[10]研究相符。可见后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀治疗腰椎退行性病变，可显著缩短手术用时，减少术中失血量，加快术后康复进程。原因在于，Wilste 入路切口较短，且无需剥离椎旁肌组织，可有效保护肌肉与神经组织，加快术后功能恢复[11]。同时，后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀，可提高组织选择性，增强截骨精准度，轻微损伤周围血管神经组织，减少对骨及碎片的破坏，最大程度保留腰椎骨性结构及后方韧带复合体[12，13]。另外，陈洪涛等[14]研究发现，将Wiltse 入路下经椎间孔腰椎体间融合术应用于复发性腰椎间盘突出症病人，其术后VAS 及ODI 评分明显优于术前，说明Wiltse入路下经椎间孔腰椎体间融合术一定程度上可显著改善腰椎功能，缓解腰椎疼痛。本研究数据表明，联合组术后3mo、1a 腰腿VAS 评分较参照组低（P＜0.05），与上述研究一致。提示腰椎退行性病变病人应用后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀治疗，可显著减轻腰腿疼痛，恢复腰椎功能。此外，Wiltse 入路从最长肌与多裂肌间隙进入，利于增强脊柱各节段稳定性，预防内部失神经、肌肉萎缩发生，促进预后改善，提高病人自理能力[15]。本研究发现，联合组术后3mo、1a ADL 评分较参照组高（P＜0.05），且两组并发症发生率对比无显著差异（P＞0.05）。表明后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀治疗腰椎退行性病变病人，能显著提高自理能力，且并发症少，安全性高。

综上可知，后路腰椎Wilste 入路腰椎融合联合超声骨刀治疗腰椎退行性病变病人，能显著缩短手术用时，减少术中失血量，加快术后康复进程，减轻腰腿疼痛，恢复腰椎功能，提高自理能力，且并发症少，安全性高。但本研究样本量较小，临床还需扩大样本量作进一步研究。