靶控输注异丙酚与瑞芬太尼在冠心病病人无痛胃镜检查中最佳配伍研究

郭春燕，解雅英，于建设，吴 曼，邢桂英，周燕妮，吴 莉

（1. 内蒙古医科大学附属医院 麻醉科，内蒙古 呼和浩特 010050）

冠心病是临床上常见的心血管疾病，随着人口老龄化社会加重，老年冠心病发病率呈逐年升高趋势，严重威胁老年群体生命安全和生活质量。胃镜检查作为具有潜在性风险的检查和治疗方式，临床上通过静脉短效麻醉剂能让病人迅速镇静，睡眠状态。在平静和无意识状态下完成检查，减轻病人痛苦，特别适合精神紧张、胆怯病人。冠心病病人行胃镜检查成为研究重点和难点，因检查过程中刺激胃壁和相关神经组织会引起循环波动，多数推荐无痛胃镜。但对具体静脉麻醉药物配伍选择仍存在争议性[1]。异丙酚是一种常见静脉全身麻醉药物，起效快，药代动力学适合靶控输注。瑞芬太尼是一种超短效镇痛药物，进入人体后迅速达到血脑平衡，不受抗胆碱酯酶、血浆胆碱酯酶影响。而靶控输注是以药效动力学和药代动力学为基础的输注系统，麻醉医师可结合临床实际自主选择和调节合适靶血药浓度，操作灵活方便，是近些年新起的一种麻醉方式[2]。本次研究采用靶控输注不同剂量的异丙酚和瑞芬太尼治疗行无痛胃镜检查的冠心病病人，以期丰富麻醉方法，提高检查安全性，减少心血管不良事件。

1 资料与方法

1.1 一般资料

180例2017-12～2019-01在本院行无痛胃镜检查的冠心病病人，按随机双盲平行法分成6 组，每组30 例。对照组男性19 例、女性11 例；年龄平均为56.22±2.13 岁；病程平均为1.67±0.42a；稳定性心绞痛21 例、不稳定性心绞痛9 例。观察1 组男性20例、女性10例；年龄平均为56.20±2.10岁；病程平均为1.66±0.44a；稳定性心绞痛20 例、不稳定性心绞痛10 例。观察2 组男性18 例、女性12 例；年龄平均为56.19±2.11 岁；病程平均为1.65± 0.41a；稳定性心绞痛19 例、不稳定性心绞痛11 例。观察3 组男性21 例、女性9 例；年龄平均为56.23±2.15 岁；病程平均为1.66±0.44a；稳定性心绞痛22 例、不稳定性心绞痛8 例。观察4 组男性20 例、女性10 例；年龄平均为56.25±2.12 岁；病程平均为1.68±0.44a；稳定性心绞痛21 例、不稳定性心绞痛9 例。观察5 组男性21 例、女性9 例；年龄平均为56.18±2.10 岁；病程平均为1.64±0.41a；稳定性心绞痛19 例、不稳定性心绞痛11 例。各组在性别、年龄、病程、心绞痛类型上比较差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）冠心病诊断标准符合全国内科学术会议心血管病专业组制定标准[3]；（2）冠心病病情稳定＞6mo，且规律服用药物＞1a；（3）签署知情同意书，征得医院伦理委员会批准同意；（4）均予无痛麻醉。

1.3 排除标准

（1）合并病毒性心肌炎、肥厚性心肌炎等心脏病；（2）合并感染性疾病；（3）合并影响循环系统相关疾病如甲亢等；（4）特殊人群，如哺乳期或妊娠期妇女。

1.4 麻醉方案

所有行胃镜检查者均禁食，检查前确保已完善术前检查，包括术前三项、凝血功能、血常规、胸片、心电图，所有麻醉方案均遵循双盲原则，即配药试验人员、胃镜操作人员、病人均不知情所使用麻醉药物类型和剂量。 所有病人均采用50mL 注射器配制，药物经2 个静脉通道微泵泵入，每个泵入药物均为药物量+生理盐水20mL。每组药物配制成分和剂量（见表1）。静脉缓慢推注，待病人麻醉后，Ramsay 镇静评分＞5 分（入睡、轻叩眉间无反应）进行胃镜检查，若检查过程中，出现入睡、轻叩眉间无反应出现或明显肢体活动、呛咳，则立即加用异丙酚0.5mg/kg。另外监测生命体征，若收缩压小于80mmHg 则增加麻黄碱提高血压，若心率低于50 次/min 则予阿托品0.5mg，血氧饱和度在90%以下则面罩给氧。国药准字：异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990281，规格0.5g）；瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197，规格1mg）；利多卡因（辰欣药业股份有限公司生产，国药准字H20043560，规格5mL）。

表1 分组及各组给药剂量

1.5 观察指标及方法

（1）观察各组在睫毛反射消失时间、检查时间、苏醒时间变化并比较；（2）观察两组血液动力学指标收缩压、舒张压、心率、呼吸、血氧饱和度变化并比较，均予心电监护上体现的数值为准[4]；（3）观察两组检查前后心功能指标变化并比较，空腹抽取静脉血4mL，离心5min，采用心肌酶谱检测仪（购自美国RS 公司，型号为CAE220）检测乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK- MB）、肌酸激酶（CK）、天门氨基转移酶（AST）[5]；（4）观察检查前后心肌功能情况，以收缩压心率乘积（RPP）评价心肌氧耗，通过ST-T 自动分析系统观察ST 段和T 波变化评价心肌缺血缺氧程度，改善标准为心电图缺血性下降ST 段回升0.1mV 以上或倒置T 波变浅在50%以上，或平坦T 波变为直行T 波，比较改善率[6]；（5）观察各组检查过程中不良反应情况，包括恶心呕吐、心律失常、呃逆呛咳、充血性心力衰竭、呼吸抑制。

1.6 统计学处理

将本研究所得数据输入SPSS22.0 软件进行统计，计量资料用均数±标准差进行表示，本研究所有数据均符合正态分布，用t 检验进行。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组麻醉相关指标比较

观察1～5 组睫毛反射消失时间、检查时间、苏醒时间均显著低于对照组（P＜0.05），观察3～5 组显著低于观察1、2 组（P＜0.05），4 组显著低于3、5组（P＜0.05），而1 组与2 组、3 组与5 组之间比较无明显差异（P＞0.05）（见表2）。

表2 各组麻醉相关指标比较（±s，min）

表2 各组麻醉相关指标比较（±s，min）

注：与对照组相比，＊P＜0.05；与观察1、2组相比，#P＜0.05；与观察4组相比， P＜0.05。

组别对照组观察1组观察2组观察3组观察4组观察5组n 30 30 30 30 30 30睫毛反射消失时间1.67±0.19 1.41±0.15*1.42±0.14*1.02±0.11*# 0.72±0.07*#1.01±0.13*# 检查时间8.92±0.93 7.12±0.71*7.11±0.69*6.41±0.66*# 4.89±0.51*#6.39±0.67*# 苏醒时间8.14±0.73 6.13±0.61*6.12±0.62*5.61±0.51*# 4.92±0.53*#5.72±0.66*#

2.2 各组血流动力学指标比较

各组冠心病无痛胃镜检查前收缩压、舒张压、心率、呼吸、血氧饱和度比较无明显差异（P＞0.05），检查后观察1～5 组病人收缩压、舒张压、心率、呼吸均显著低于对照组（P＜0.05），3～5 组显著降低于1、2 组（P＜0.05），4 组显著低于3、5 组（P＜0.05），而在血氧饱和度上各组检查前后比较差异不显著详（P＞0.05）（见表3）。

表3 各组病人血流动力学指标比较（x±s）

2.3 各组病人心肌酶谱指标比较

各组冠心病无痛胃镜检查前AST、CK、CK-MB、LDH 比较无明显差异（P＞0.05），检查后观察1～5组病人AST、CK、CK-MB、LDH 均显著低于对照组（P＜0.05），3～5 组显著降低于1、2 组（P＜0.05），4组显著低于3、5组（P＜0.05）（见表4）。

表4 各组心肌酶谱指标比较（x±s）

2.4 各组心肌功能相关指标比较

观察1～5组RPP均显著低于对照组（P＜0.05），观察3～5 组显著低于观察1、2 组（P＜0.05），4 组显著低于3、5组（P＜0.05），而1组与2组、3组与5组之间比较无明显差异（P＞0.05），改善率以4组最高，和其他组别比较有统计学意义详（P＜0.05）（见表5）。

2.5 胃镜检查不良反应比较

无痛胃镜检查期间观察1～5 组冠心病不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），其中4 组不良反应发生率均低于其他组（P＜0.05）（见表6）。

表5 各组心肌功能相关指标比较（x±s ）

表6 胃镜检查不良反应比较（n，%）

3 讨论

靶控输注是现代计算机技术和药代动力学相结合所形成的新型用药控制技术，微型计算机快速发展下的技术，该技术能根据病人具体病情对靶部位用药浓度进行控制，方便对麻醉深度进行掌握，也能减少因血药浓度过度异常引起呼吸循环波动，促使麻醉过程中平稳，且能通过计算机预测病人苏醒时间，以便早期停药，安全性高[7]。

瑞芬太尼属于新型阿片受体激动剂，伴有脂腱成分，容易被组织和血浆非特异性脂腱代谢，可控性好，起效快，清除率高，长期输注不会在体内蓄积，停药后容易苏醒，对术中出现的应激反应能有效抑制[8]。该药物半衰期在10min 内，持续输注半衰期为3min，其显著特点是半衰期不受输注药物时间所影响[9]。报道[10]称，瑞芬太尼不会对心肌收缩力产生抑制，但可能引起心动过缓，故临床上采用持续泵注方式。研究指出，瑞芬太尼有一定剂量依赖性呼吸抑制作用，会引起呼吸抑制或肌肉强直性收缩，故临床上往往联合使用其他麻醉药物，以发挥协同作用。异丙酚为非巴比妥类静脉麻醉药物，是短效麻醉剂，药物作用时间短，避免胃镜检查后产生药物蓄积，病人可在短期内苏醒，且其镇痛作用显著，能让病人减轻紧张、焦虑情绪[11]。报道[12]指出，异丙酚进入人体后在肝脏内灭活，短时间从肾脏排出，特有顺行性遗忘、抑制疼痛和镇静作用可让冠心病病人胃镜检查中无痛苦，检查后遗忘，且该药物毒性小，半衰期短，可控性强，用药后可深层面达到镇静作用。同时，异丙酚和其他麻醉药物呈正相关，但大量使用或速度过快，会对心血管和呼吸系统产生抑制性，故靶控输注安全性高[13]。

麻醉药物苏醒时间是判断麻醉方案可行性重要指标，异丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL 靶控输注后睫毛反射消失时间、检查时间、苏醒时间均显著偏低，这说明该方案麻醉起效时间快，病人无意识活动少，能麻醉胃镜检查，且检查后苏醒时间早，可保障苏醒效率[14]。

在胃镜检查过程中，胃镜置入、胃内检查的侵袭性操作会牵拉组织，神经组织受牵制后会引起应激反应，引起循环波动，若镇痛、镇静不足则会促使血压升高，心率增高，心肌舒张期缩短，心肌供血不足，可能诱发冠心病急性发作，引起严重不良反应，如呼吸抑制、心力衰竭等[15，16]。结果显示，异丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL靶控输注对收缩压、舒张压、心率、呼吸影响性最低，且血氧饱和度维持平稳，这说明该剂量配伍镇痛镇静显著，对循环波动性低。

报道[17，18]称，胃镜检查中咽喉部黏膜机械刺激强，交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺升高，心率增加，冠状动脉痉挛，心肌缺血，诱发心梗，而本次研究中异丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL 配伍对心肌酶谱指标AST、CK、CK-MB、LDH 影响性低，可见该剂量配伍对心血管波动小，这和该剂量镇痛镇静作用显著有关。结合RPP 和心肌改善率情况看，其对心肌细胞有保护作用，虽然这种保护间接性强。研究证实，胃镜操作进入咽喉部时，刺激性大，容易引起应激反应，同时冠心病病人多数存在炎症反应，而胃镜检查中对黏膜神经刺激可诱导中枢神经方面应激激素，造成全身应激状态，不利于血液动力学稳定[19，20]，这体现在胃镜检查中恶心呕吐、心律失常、呃逆呛咳、充血性心力衰竭、呼吸抑制等不良反应。结果显示，异丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL靶控输注不良反应最低，这和该剂量配伍对血液动力学波动小，对循环影响性低，能保护心肌功能有关。