倾斜试验在晕厥诊断中的作用

于君 尹春琳

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、可自行完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。2018 年欧洲心心脏病学会《晕厥的诊断与治疗指南》中依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥和心源性晕厥[1]。晕厥在人群中的发病率较高，Soteriades 等[2]研究指出晕厥的发生率为每年6.2‰，美国犹他州流行病学调查[3]显示每年因晕厥来诊的居民为9.5‰。倾斜试验为晕厥的检查方法之一，该检查于1986 年首次由Kenny等[4]提出，用于模拟神经介导性反射，明确反射相关性晕厥的病因并指导治疗。本文将对该研究方法、在晕厥诊断中的作用等进行综述。

1 倾斜试验方法

检查方法包括基础试验和药物激发试验，基础倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45min；药物激发时间最长20min，药物首选硝酸甘油（300～400μg 舌下含服）[5-6]，次选异丙肾上腺素（从1μg/min 开始，每5min增加1μg/min，至3μg/min，使平均心率超过基线水平的20%～25%，最快心率不得超过150 次/min）[7]。

荟萃分析指出，晕厥患者中采用硝酸甘油进行倾斜试验总的阳性率为66%，采用异丙肾上腺素诊断晕厥总的阳性率为61%[8]；无晕厥患者中，两种试验方法的阳性率为11%～14%。因此，两种检查方法敏感性较有限，阴性结果不能完全除外反射性晕厥，阳性结果需结合临床方可做出相应诊断。两种方法中均无死亡病例报道。

2 临床应用

2.1 疑似血管迷走性晕厥 倾斜试验在典型的迷走性晕厥或者无晕厥病史的患者有较好的敏感度和特异度[5，9-10]。研究指出，倾斜试验提示心脏抑制型的患者多数在植入式循环记录仪中可以记录到心脏停搏，但血管抑制型、混合型甚至倾斜试验阴性的患者，不能除外晕厥患者存在心脏停博的可能[11-12]。晕厥原因不明的患者，该检查的敏感性和特异性有限，研究指出，不典型反射晕厥的患者中倾斜试验阳性率约51%～56%[5，9-10，13-14]，详细检查后未明确晕厥病因的患者中，倾斜试验阳性率约为30%～36%[13，15]，心律失常所致晕厥的患者中倾斜试验阳性率约为45%～47%[16-17]，此时阳性结果提示患者存在直立性应激易感性[18]。低血压易感性在各种原因所致的晕厥中均发挥了重要的作用，比如，阵发性房性心动过速所致晕厥机制为心律失常发作及低血压易感性的共同作用[16-17]，该部分患者中倾斜试验结果为阳性。其他心源性晕厥疾病中也可能存在多种因素的参与，比如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病和病态窦房结综合征[19-21]，此时倾斜试验为评估患者低血压易感性的一种手段，而非用于诊断，进而为治疗提供参考。

2.2 直立性低血压 为晕厥的第二大原因，包括早发型、经典型和延迟型，后者多合并晕厥。其机制为自主神经系统功能衰竭，直立位机体血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷，导致回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，进而引起晕厥。直立性低血压所致的晕厥约占晕厥患者的15%[22-24]，其发病率与年龄及合并症有关，＜50 岁患者发病率约5%，＞70 岁患者发病率可达30%。倾斜试验阳性反应：卧立位后3 至45min 内血压进行性下降，收缩压降低≥20mmHg 或舒张压降低≥10 mmHg，或收缩压降至＜90mmHg。伴有晕厥发作时诊断为OH 晕厥。

2.3 体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS） POTS 是直立不耐受的一种类型，发生率约为0.2%[25-27]，青少年多见[28]，女性多于男性[25-26，28-29]，慢性疲劳综合征的患者中POTS 也较常见[30]，多表现为直立后出现头晕或眩晕、晕厥、胸闷、恶心、心悸、头痛、视物模糊、手抖、冷汗等直立不耐受表现；随着年龄增长，会逐渐改善。倾斜试验阳性反应：在倾斜试验的10min 内心率较平卧位增加≥30 次/min，同时收缩压下降＜20mmHg；儿童体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10min 内心率较平卧位增加≥40 次/min 和（或）心率最大值达到标准（6～12 岁儿童≥130 次/min，13～18 岁儿童≥125 次/min）；同时收缩压下降幅度＜20mmHg，舒张压下降幅度＜10mmHg[31]。

2.4 心因性假性晕厥（psychogenic pseudosyncope，PPS） 其发病率1%～8%不等[32-33]，晕厥发作时有视频记录或者倾斜试验过程中晕厥发作而心率、血压及心电图正常，排除器质性疾病可考虑诊断。

2.5 其他疾病 倾斜试验有助于区分晕厥与癫痫,晕厥与摔倒等[34-35]。

3 倾斜试验对起搏治疗的指导意义

多项随机对照研究探讨起搏治疗对于倾斜试验证实的迷走性晕厥的治疗作用，荟萃分析显示，双盲研究中起搏治疗后晕厥发生较未接受起搏治疗的患者下降17%，差异无统计学意义，而非双盲研究中起搏器治疗较未接受起搏治疗组晕厥发生率下降84%[36]。ISSUE-3 研究中纳入年龄＞40 岁，且发生3 次晕厥事件的患者，亚组分析显示，起搏治疗效果最佳者为循环记录仪证实存在心脏停搏但倾斜试验结果阴性的患者，而证实存在心脏停搏但倾斜试验阳性的患者起搏治疗效果有限[37]；倾斜试验阳性且接受起搏器治疗的患者，2 年随访晕厥复发率为55%[38]。

倾斜试验显示为心脏抑制型的患者往往在循环记录仪也证实存在心脏停搏，阳性预测价值86%。因此，倾斜试验提示心脏抑制，同时不存在低血压的患者起搏治疗可能效果较理想。SUP2 研究中倾斜试验亚组显示，38 例心脏抑制型[心脏停搏（22±16）s]患者起搏治疗后第1、2、3 年晕厥复发率分别为3%、17%及23%，晕厥复发率较无起搏治疗组显著降低，与心电图诊断的心脏停搏治疗效果类似[39]。一项纳入46 例、年龄＞40 岁的多中心交叉RCT 研究显示[40]，反复发作心脏停搏（＞5 次）的反射性晕厥的患者，接受双腔起搏治疗后，随访2 年显示晕厥复发率显著降低（9%比46%，P=0.0001）。

综上可见，倾斜试验提示心脏停搏的患者，双腔起搏治疗效果仍存在争议。但是对于倾斜试验中无心脏停搏的患者，目前均不建议起搏治疗。

4 结论

倾斜试验是评估患者反射性晕厥敏感性的有效方法，在典型的反射性晕厥或者无晕厥病史的患者有较好的敏感性和特异性，不典型反射性晕厥或者不明原因晕厥患者中敏感性和特异性有限。该检查主要用于反射性晕厥、直立性低血压晕厥等疾病的诊断，对晕厥的鉴别诊断有效。心脏抑制型反射性晕厥的患者起搏治疗效果仍有争议，起搏治疗前需详细评估患者的情况。