急性青光眼发作伴晕厥、窦性停搏1例

张丽丽，马腾，靳维华

(航天中心医院心内科，北京100049)

青光眼是一组通常以眼内压升高为特征的常见眼部疾病，闭角型青光眼急性发作时，眼内压常常为30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或更高[1]。青光眼急性发作后引起的晕厥在临床上少见报道，笔者报道急性闭角型青光眼发作并发窦性停搏伴晕厥1例。

1 临床资料

患者女，57岁，因“突发左眼胀痛伴头晕16 h，晕厥2次”于2015年6月24日入院。患者16 h前出现左眼胀痛，伴眼睛发红，并伴头晕、视物旋转。遂至附近眼科医院就诊，测左眼眼压升高达81 mmHg，考虑左眼急性闭角型青光眼，给予卡替洛尔眼药水及硝酸毛果芸香碱点眼治疗，患者用药后在医院观察过程中，于直立位时突感头晕加重，伴黑朦，无胸闷、胸痛、心悸，扶墙后摔坐于地，伴短暂意识丧失，并出现恶心，呕吐胃内容物1次，意识恢复后行心电图检查提示窦性心律，心室率42次/min，I度房室传导阻滞。此后于坐位休息时再发晕厥1次，伴呕吐胃内容物1次，为求进一步诊治就诊于我院急诊，心电图检查提示窦性心律，心率52次/min，窦性心动过缓，I度房室传导阻滞。患者10年前诊断甲状腺功能亢进，5年前行手术治疗，后出现甲状腺功能减退，口服甲状腺素片75 μg/d治疗。入院查体：体温 36.2℃，脉搏 52次/min，呼吸 18次/min，血压172/94 mmHg。神志清楚，左眼眼球较右眼明显突出，伴左侧结膜及眶周充血，瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5 cm，叩诊心界不大，心率52次/min，律齐，心音有力，无异常附加音，A2>P2，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白、肝肾功、电解质、血糖、血脂均正常，甲状腺功能检查提示三碘甲状腺原氨酸0.84 nmol/L(正常范围1.02～2.69 nmol/L)，甲状腺素61.9 nmol/L(正常范围55.47～161.25 nmol/L),游离三碘甲状腺原氨酸2.46 pmol/L(正常范围2.77～6.30 pmol/L),游离甲状腺素7.08 pmol/L(正常范围10.45～24.38 pmol/L), 促甲状腺激素14.764 IU/ml(正常范围0.38～4.34 IU/ml)。心电图：窦性心动过缓，心率52次/min，心脏彩超提示大致正常。

入院后给予心电监护，显示静息时心室率最慢为29次/min，多个>2.0 s R-R长间歇，并可见最长窦性停搏达4.0 s。考虑诊断为心源性晕厥，心律失常——窦性心动过缓、窦性停搏、I度房室阻滞，急性闭角型青光眼。晕厥可能为在高眼压引起迷走反射出现的基础上同时应用卡替洛尔，从而引起心率减慢所致。患者卧床休息时有间断头晕，但未再晕厥。给予异丙肾上腺素缓慢静脉滴注，提升心室率。同时立即床旁植入临时起搏器治疗，设置起搏频率60次/min，电流5 mA，感知2.5 mV,监护提示起搏心律。患者入院后左眼胀痛红肿明显，请眼科急会诊，考虑急性闭角型青光眼发作，给予甘露醇250 ml，1次/8 h，静脉滴注脱水，毛果云香碱药物滴眼降低眼压，停用卡替洛尔。次日患者眼痛症状明显改善，左眼红肿较前消退，请眼科复诊，停用甘露醇，继续毛果云香碱滴眼，心电监护提示患者心率较前恢复，起搏器起搏频率调至30次/min，心电监护显示自主心律为窦性心律，心室率在60～80次/min。3 d后Holter复查结果提示：主导节律为窦性。总心搏94 697次，平均心室率65次/min。最快心室率95次/min，最慢心室率52次/min。房性早搏总数163次：成对早搏有6对；房速共有1阵，由3个心搏组成；最长房速心率87次/min，由3个心搏组成；室性早搏总数20次。患者入院3 d后左眼胀痛缓解，测左眼眼压为10 mmHg。给予拔出临时起搏器，观察后未再出现窦性心动过缓及停博。患者入院青光眼症状缓解，休息后多次监测血压正常，故未诊断高血压病。出院后随访4年，患者预后良好，规律治疗青光眼，未再出现心动过缓及晕厥。

2 讨 论

急性闭角型青光眼发作多见于中老年人，由于眼压急剧升高，引起眼球肿胀，眼压升高可反射性地引起迷走神经兴奋，造成心率减慢[2]。β-受体阻滞剂是青光眼治疗中最常用的处方药物[3]，其中卡替洛尔是目前治疗青光眼常用的非选择性β-受体阻滞剂，对β1和β2受体均有阻断作用，其心血管副作用可引起心率减慢[4]。考虑患者心动过缓及窦性停搏发作与使用β阻滞剂的滴眼液及眼压过高时迷走神经张力增加两种因素均有关。目前国外文献有报道，眼科局部应用非选择性β-受体阻滞剂可引起心动过缓的心血管副作用[5,6]，严重时可引起反复晕厥[7]，尽管眼科应用β-受体阻滞剂的严重副作用并不常见，但用药前仍需评估患者有无心率慢或严重的房室阻滞[8]，需要引起内科及眼科医师的共同重视。

此外，患者有甲状腺功能减退病史，甲状腺功能减退可引起心率减慢，但此患者长期服用优甲乐治疗，入院后检测甲状腺功能提示仍有甲减，但程度不重，且此次急性起病，在短期内甲状腺功能变化不大的前提下，仅通过降低眼压治疗(眼压降至10 mmHg)，临床症状即显著改善，心率基本恢复正常，所以不考虑窦性停搏与甲减有关。

患者入院后出现一过性血压升高，未经降压治疗血压逐渐恢复正常，考虑与急性青光眼发作引起的疼痛、呕吐等刺激有关。急性青光眼发作可出现恶心、呕吐、便秘等消化道症状，需要与消化道疾病鉴别，避免误诊。

该患者晕厥原因为心源性，继发于急性青光眼发作，因严重窦性心动过缓及窦性停搏为一过性，暂时无需植入永久起搏器。但应积极治疗青光眼，预防再次急性发作而引起心脏事件。同时，应密切随访心率及Holter结果。该患者随访了4年，未再应用β-受体阻滞剂类眼药，提示预后良好。