浅析病案室档案的建立与管理

田秀敏

（山西省忻州市妇幼保健计划生育服务中心，山西 忻州 034000）

不管是任何行业，档案管理都非常重要。以病历档案为例，病历中会对患者在医院的诊断情况、就医情况进行详细的记录，如果患者转院，患者治疗期间出现的病状、诊断和用药情况，都可以在病历上面体现，可以成为重要的参考依据。医院建立病历档案，通过保存档案的方式，可以将其做为病历分析的参考数据，也可以将其做为衡量医生治疗水平的重要指标。现阶段，从医院病案室档案的建立和管理情况来看，对于档案管理的重视度不足，影响着档案管理的水平。随着医疗改革的不断推进，必须重视起病案室档案管理，提升档案管理的质量。

一、病案室档案管理工作的重要性

病案室档案管理的工作有着非常重要的作用。首先，医疗改革的必然要求。医疗改革背景之下，客观要求医院提升病案室档案的管理水平，病案室档案管理质量直接反应出医院的医疗水平。其次，信息化发展的必然要求。大数据时代下，病案室档案的数据作用得到提升，利用对病案室档案的分析，建立医疗就诊大数据，可以方便地查询到患者的病情状况、就诊情况、治疗方案和治疗效果等，不用拿着纸质版档案四处跑，而是利用电脑共享数据，直接从电脑端调出数据。例如，CT 拍照，以前患者需要等待好长时间，等片子出来拿着去找大夫看，信息时代下，在拍CT 十分钟左右，便可以利用电脑调出片子，更加方便快捷。最后，病案室档案可以用于病情病理的分析。医护人员在进行医疗研究的过程中，这些病案室档案可以成为重要的参考依据，有着很大的研究价值。因此，为了提升医院整体的管理水平、医疗水平，必须重视病案室档案的建立和管理工作。

二、如何加强病案室档案建立和管理工作

（一）加强对病案室档案人员的管理

随着医疗改革的不断推进，国家对于医院档案管理方面提出更高的要求，要求档案管理部门必须做到规范，明确指出档案书写以及考察的相关标准，医院必须重视起来。提升病案室档案管理的水平，需要从人员着手，做好档案人员的管理。首先，提升档案管理的人员要求。对于病案室档案管理必须规范人员的书写，做到书写的标准化，不能字迹潦草。提升管理人员的专业水平，档案管理是一项专业性的工作，必须具备档案管理的素质，可以通过招聘环节或者培训的方式，保证档案管理人员的专业素养。其次，病案室档案管理必须专职人员管理。以往的档案管理，经常存在兼职的情况，人员变动也比较频繁，导致档案管理工作无法很好地衔接。最后，保证档案信息资料的完整性。以妇幼保健中心为例，主要服务对象为妇女和儿童，必须将相关的信息资料登记完整，尤其是孕妇是否存在高血压、冠心病，是否有遗传病史等，这些将影响到孕妇的生产。而且，做好宣传工作。我院在宣传方面，以科室为中心，进行病案室档案的宣传，让医护人员认识到档案管理的重要性，规范自己的书写，保证档案信息资料的真实性、完整性。此外，建立病案室岗位职责，要求档案人员必须要认真做好病案的保管工作，做好防火、防盗、防潮、防霉、防虫的工作。

（二）结合疾病档案的分类，做好档案管理

随着医学的发展和进步，疾病分类系统也不断地做出调整。最早的疾病分类系统主要参照国外医学界的标准，1978 年使用国家疾病分类系统，2001 年又变成了ICD-10 系统，疾病分类系统的变化，对于疾病的分类、档案的编目以及检索等要求也必须做出改变。因此，为了实现对档案的有效管理，将病例档案进行分类并编号，做好记录汇集成册，从而实现集中管理。

（三）做好特殊病案的档案管理

档案管理过程中，我们必须将遇到的特殊的病案重点管理，比如，遇到的罕见病、疑难病等，将其做为重点档案管理起来，收集完整的档案信息，保证信息的完整性和真实性，并将其独立出来进行管理，从而更好地保留这些珍贵的档案信息。为后续的临床治疗以及后期医疗研究等，提供数据参考，对于医疗水平的提升意义非凡。

（四）做好电子病案的管理

信息时代下，对于病例的管理也开始实施电子病案的方式，与时代接轨，如何建设并做好电子病历档案管理成为新的关注点。建立电子病例档案，离不开对计算机和网络的使用，如果计算机或者网络出现问题，比如机器故障、网络故障等，都会加剧电子档案的安全隐患。最为常见的问题就是患者隐私被泄漏的问题，一方面可能是人为原因，不小心或者有意的泄漏，另一方面可能是遭受到黑客的非法入侵。做好电子病案的管理，必须提升档案管理人员的专业水平以及应用信息化技术的能力，懂得如何使用计算机，如何用系统调取和查阅相关档案等。做好系统权限的管理，对于病案的修改需要严格控制，保证病案的准确和真实性。

三、结束语

综上所述，医疗改革的不断推进，客观要求医疗部门提升自身的管理水平和医疗水平。因此，医疗机构必须将病案做为重要的突破口，加强病案的管理工作，提升档案管理水平。由于病案主要记录患者诊断和治疗的相关信息，是非常重要的数据信息，既可以用于医疗诊断，又可以用于医疗研究。信息时代下，建设病案室档案，将相关的档案信息整理、归类，方便后期对档案信息进行调阅，从而充分发挥档案的价值。