病人自控镇痛在难治性癌痛治疗中的应用1 例

张雯惠 邵洪雪 邹慧超

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科，哈尔滨 150081）

1.一般资料

男，43 岁，因“腹部、背部疼痛3 月”于2020-09 就诊我院。入院前于2020-07 外院行全面检查确诊为：“胰腺癌（T2N1M1IV 期）、肝转移瘤、肺转移瘤、腹膜后淋巴结转移”。未行抗肿瘤治疗，NRS 评分为8～5 分，应用芬太尼透皮贴剂8.4 mg外用后NRS 3～5 分，维持不足48 h，伴肠梗阻。病人入我院时，禁食水，自带胃管，自确诊以来，体重下降约15 kg。

2. 入院查体

精神差，KPS 评分70 分、NRS 评分5～7 分。腹部凹陷、对称，有压痛。压痛部位：中上腹部，无反跳痛。液波震颤阴性，肝未触及叩击痛，背部有压痛，双下肢肌力IV 级。

3. 影像学检查

胸腹增强CT 扫描提示：胰尾占位，考虑胰腺癌；肝脏及双肺转移瘤；双侧胸腔积液、腹盆腔积液；盆腔结节，转移瘤不除外；腹膜后小淋巴结。

4. 疼痛评估

病人疼痛部位为腹部及腰背部，主要为腹部疼痛。疼痛为持续性钝痛，活动后及夜间加重，应用芬太尼透皮贴8.4 mg 维持不足48 h。病人诊断明确，确定疼痛为原发肿瘤及腹腔转移压迫牵拉所致的癌性内脏痛。

5.临床诊断

胰腺癌（T2N1M1IV 期）、肝转移瘤、肺转移瘤、腹膜后淋巴结转移、肠梗阻、慢性癌性疼痛。

6.镇痛治疗

入院时，病人NRS 评分8 分，予盐酸氢吗啡酮注射液1 mg 静脉注射，约10 min 后缓解，NRS 评分3 分。由于病人疼痛评分较高，且存在肠梗阻。采用盐酸氢吗啡酮病人自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA) 静脉泵进行镇痛治疗：盐酸氢吗啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化钠注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量0 ml/h，自控量5 ml/次(1 mg)，锁定时间120 min。病人行PCA 24 h 后，NRS 平均评分为6 分，自控给药10 次。调整PCA 静脉泵参数为：盐酸氢吗啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化钠注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量2 ml/h，自控量4 ml/次，锁定时间为120 min。调整参数后24 h 病人NRS 平均评分为5 分，自控给药5 次。由于病人仍然有较多次数的爆发痛出现，继续调整PCA 参数为：盐酸氢吗啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化钠注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量3 ml/h，自控量6 ml/次，锁定时间为120 min。病人48 h 后NRS 平均评分为3 分，自控给药2 次，未出现恶心、呕吐等情况，疼痛明显缓解。同时予以禁食水和营养支持等对症治疗。

根据《难治性癌痛专家共识》推荐，该病人为胰腺肿瘤和腹腔转移引起的腹部疼痛，可以考虑行腹腔神经丛毁损术来进行介入镇痛治疗。与病人及病人家属沟通后行神经毁损术，术中病人生命体征平稳。术后血压为91/63 mmHg，偶有血压低于90/60 mmHg，予以羟乙基淀粉扩容治疗。术后PCA参数调整为：盐酸氢吗啡酮注射液30 mg + 0.9%氯化钠注射液120 ml (30 mg/150 ml)，背景量0.5 ml/h，自控量2.5 ml/次，锁定时间为120 min。至次日早晨自控给药1 次，NRS 平均评分为2 分，腹部疼痛较术前显著缓解。

手术当天病人排气未排便，对病人继续行禁食水，营养支持加用抑酸、抑酶、保肝治疗。经对症治疗后，病人有排气，排少量便。

出院前调整镇痛方案为：芬太尼透皮贴剂4.125 mg 外用每72 h 一次。用药后疼痛评估，NRS平均评分2 分，无便秘、头痛、嗜睡等不良反应。经治疗后病人疼痛症状及肠梗阻较入院前明显缓解，生活质量有改善。

出院随访：出院1 周、2 周、1 月后电话随访：病人规律镇痛治疗，NRS 平均评分为3 分。

专家点评

海军军医大学长征医院肿瘤科 王杰军教授：在癌症治疗过程中，镇痛治疗与抗肿瘤治疗同等重要。重度癌痛是临床急症，需要快速镇痛。该病人入院时疼痛剧烈且伴肠梗阻，优先采用静脉氢吗啡酮快速控制疼痛，随后经过PCA 快速滴定后维持治疗，极大的改善了病人的疼痛，提升治疗信心。最后完善相关检查，根据病人身体状况，采用微创介入方式治疗很好的缓解了病人的疼痛以及其他临床症状，提高了病人的生活质量。该病例为临床难治性癌痛病人的全程管理提供了宝贵的经验，是1 例成功的难治性癌痛诊疗病例。

天津医科大学肿瘤医院 王昆教授：胰腺位于腹腔神经丛的前面，一旦发生肿瘤，常常会压迫或侵入神经，病人表现为：上腹严重疼痛、被动体位、难以描述的不适、及恶心呕吐厌食、严重的便秘使病人极为痛苦。由于肿瘤对神经的侵入，腹腔神经丛的完整性遭到破坏，疼痛剧烈，并且时有爆发痛出现。快速、完善的缓解疼痛就显得极为重要。由于胰腺癌对腹腔神经丛的影响，导致消化道功能障碍，口服药物的吸收变得不确定，血药浓度不能保证，镇痛效能下降。病人会常常感到镇痛效果不佳，进食困难，营养补充不足，出现快速体重下降。本例病人，由于胰腺癌肿物向后扩展，包裹了腹主动脉及肠系膜上动脉，损伤了腹腔神经丛，表现出疼痛剧烈，消化道功能紊乱。由于口服阿片类药物镇痛效果不佳，入院后及时采用PCA 技术，更换药物为氢吗啡酮注射液，及时有效的控制了疼痛。由于病人伤害腹腔神经丛后，疼痛剧烈，消化道功能紊乱。因此在通过PCA 控制疼痛后，给予了腹腔神经丛毁损术，术后镇痛有效缓解，改善了消化道功能，经过转换芬太尼透皮贴剂后出院。通过本例治疗过程的分析得出，在胰腺癌导致疼痛控制困难，消化道功能紊乱时，综合治疗方案是非常必要的，入院采用PCA 技术，使用盐酸氢吗啡酮注射剂，快速有效的控制了癌痛，同时使用腹腔神经丛毁损术，提升了镇痛效果，改善了消化道功能，增加了进食，减少了便秘，提升了病人的生活质量。阿片药物联合腹腔神经丛毁损是一种多学科技术治疗癌痛的方法，癌痛的微创介入治疗应及早应用。