下肢骨折病人术后35天内深静脉血栓的发生情况及危险因素分析

冯泉 李杰 薛汉中 孙亮 杨娜 田丁 何晓 张堃

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指血液不正常地在深静脉内凝结阻塞血管，属于下肢静脉回流障碍性疾病。DVT 形成后若不能及时诊断和治疗，除了少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会演变为下肢深静脉血栓形成后遗症（post⁃thrombotic syndrome,PTS），还有些病人可能会发生肺栓塞（pulmonary embolism,PE），造成极为严重的后果［1］。下肢骨折病人在住院期间DVT的高发生率往往能够得到骨科医生的重视而得到及时有效的防治［2⁃3］，然而对于下肢骨折病人出院后DVT的发生却不够重视。本研究回顾性分析2014年7月至2017年7月西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科收治的402例住院期间未发生DVT的下肢骨折病人的临床资料，探讨下肢骨折的病人手术出院后DVT的发生率及其危险因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②下肢骨折需要并接受手术治疗；③临床资料完整。

排除标准：①依从性差的病人；②入院前有DVT 病史或出院前发生DVT；③开放性骨折；④有抗凝药物禁忌证者；⑤临床资料不全者。

二、一般资料

共纳入402例病人，其中男224例，女178列，平均年龄为54.3岁（18～90岁）。膝关节以近骨折232例，膝关节周围骨折58例，膝关节以远骨折112例。

三、方法

所有收入院的病人常规进行物理预防DVT，常用的方法有抬高患肢，使用足底静脉泵，根据不同骨折部位和类型有部分病人会用CPM 机。术前、术后、出院前行双下肢静脉超声检查病人是否发生DVT，我们通常根据下肢DVT 的具体部位把腘静脉及其以远的DVT称为周围型，腘静脉以近的DVT称为中央型，同时包含两种者称为混合型。对符合入组条件的病人（未发生DVT）应用低分子肝素（4 100 U）皮下注射预防DVT，1次/d。出院时嘱咐病人出院后继续口服利伐沙班，10 mg/d直至术后35 d。所有病人在术后24 h 内、出院前抽血，查血常规和凝血测定，住院期间发生DVT的病人根据DVT类型等具体情况常规治疗。

根据术后35 d门诊复查双下肢超声结果将病人分为DVT组和非DVT组，收集两组病人年龄、性别、身体质量指数（body mass index,BMI）、骨折类型、合并内科疾病、手术时间、术后住院时间、D-二聚体等资料。

四、统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件（IBM公司，美国）分析数据，以年龄、性别、BMI、骨折类型、合并内科疾病、手术时间、术后住院时间、D-二聚体等作为自变量，术后35 d 复查时是否发生DVT 作为因变量。BMI、D-二聚体等计量资料用Shapiro⁃Wilk检验判断数据是否符合正态分布，符合正态分布且方差齐性的数据以均数±标准差（±s）表示，分类变量以构成比表示。先对其进行单因素分析，采用χ2检验、Fish⁃er 确切概率法或独立样本t 检验进行统计分析。将单因素分析得出的危险因素建立回归方程，然后用多因素Logistic 回归分析进行分析以确定其独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后35 d内DVT的发生情况

402例病人术后35 d来院复查结果显示有56例（13.9%）病人发生DVT，周围型52 例，单纯中央型0 例，混合型4 例。其中2 例（0.50%）发生肺栓塞，2例病人都合并有小腿肌间静脉血栓，1例32岁男性病人右侧胫骨平台合并同侧桡骨骨折在术后3周发生PE，1例64岁女性病人左股骨粗隆间骨折在术后4 周发生致死性PE。膝关节以近的骨折病人DVT发生率为15.5%（36/232），其中2 例是混合型，其余34例是周围型；膝关节周围骨折病人DVT发生率为13.8%（8/58），2 例是混合型，6 例是周围型；膝关节以远骨折病人DVT 发生率为10.7%（12/112），12 例均为周围型。

二、术后35 d内发生DVT的危险因素分析

DVT 组和非DVT 组病人在性别、BMI、骨折部位、高血压、糖尿病、合并2种以上内科疾病、手术时间、术后35 d D-二聚体等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），而两组间年龄、合并其他骨折、患有冠心病、术后住院时间、术后1 d D-二聚体、出院时D-二聚体的差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

经单因素分析后剔除P＞0.05 的因素，对符合条件（P＜0.05）的因素：年龄、合并其他骨折、冠心病、术后住院时间、术后1 d D-二聚体、出院时D-二聚体进行多因素Logistic回归分析，结果表明年龄＞60 岁［OR=3.207，95% CI（2.007，8.553），P=0.009］、合并其他骨折［OR=7.111，95% CI（2.297，22.011），P＜0.001］、术后住院时间＜7 d［OR=1.448，95%CI（1.225，1.718），P=0.020］、出院时D-二聚体偏高［OR=1.355，95% CI（0.892，12.626），P=0.027］是下肢骨折病人手术出院后发生DVT 的独立危险因素（表2）。

表1 下肢骨折病人出院后发生DVT的单因素分析结果

表2 下肢骨折病人出院后发生DVT的多因素Logistic回归分析结果

讨 论

一、下肢骨折病人术后35 d内DVT的发生率

下肢骨折病人往往因为创伤应激反应的高凝状态，患肢制动导致血流速度减慢，更有甚者伴有血管内皮的损伤等VTE几个众所周知的危险因素，使他们处于极高的风险中［4］。然而下肢DVT大多数是无症状的［5］，这就导致了病人发生DVT 不能即刻被诊断。近些年因为DVT 导致的PE 使病人失去生命［6］的教训一次次地提醒着骨科医生提高警惕，积极对住院病人预防筛查治疗DVT。但是对于下肢骨折病人出院后发生DVT却少有关注，尤其对于住院期间没有发生DVT 的病人更是得不到重视。目前国内外对住院期间DVT的发生有大量的研究，却鲜有对下肢骨折出院后DVT 发生规律研究的报道。当前国内对术后抗凝预防DVT 时间长短没有达成共识，而美国胸科协会（ACCP）给的建议是抗凝预防直至术后35 d［7⁃8］。西安交通大学医学院附属红会医院作为西部创伤中心，对所有下肢手术病人（有抗凝禁忌证除外）康复指导上都是强调术后预防抗凝35 d，本研究把术后35 d 作为时间节点正是统计分析抗凝预防这段时间的效果及讨论预防的意义。本研究结果显示术后35 d DVT 的发生率仍有13.9%，并且绝大部分是周围型血栓，好发于肌间静脉，这与文献报道的肌间静脉血栓是骨折病人最常见的血栓类型一致［9］。本研究的DVT发生率低于文献报道的下肢骨折病人术后DVT 的发生率（28%）［10］，也低于下肢骨折围手术期DVT的发生率（29.8%）［11］。其中膝关节以近的骨折病人DVT 发生率为15.5%（36/232），低于我们之前研究中髋部骨折术前DVT的发生率（28.6%），也明显低于术后DVT 的发生率（52.7%）［12］；膝关节周围骨折病人DVT 发生率为13.8%（8/58），也低于我们之前研究中膝关节周围骨折围手术期DVT 的发生率（50.4%）［13］；膝关节以远骨折病人DVT 发生率为10.7%（12/112），也低于我们之前研究中踝关节周围骨折住院期间DVT 的发生率（24.7%）［14］。这些对比结果表明出院后新发DVT 比住院期间DVT 的发生率要低得多。可能的原因是下肢骨折DVT 的发生时间多在受伤后1～3 d和术后1～3 d［15］，血液的高凝状态主要从受伤开始持续到整个围手术期［16］。虽然本中心出院后近期比住院期间DVT 的发生率要低很多，但是ACCP 报道的一组髋部骨折病人术后接受5周抗凝预防的DVT发生率只有0.8%（7/897）［7］。多中心比较，本研究DVT发生率很高的原因可能是病人出院时没有DVT，使得出院后DVT 的预防得不到病人的重视。虽然医生给病人交代了出院后注意DVT的预防，但是出院后病人是否规律的服药、双下肢是否进行了适当的功能锻炼往往得不到保证，这些因素导致出院后DVT 的高发率。因此骨科医生应该加强对术后出院病人DVT关注和预防，加大对术后出院病人DVT预防的宣讲，使病人认识到即使住院期间没有发生DVT，出院后仍然有发生DVT 的危险，让病人主动参与到术后DVT的预防过程中来。

二、下肢骨折病人出院后近期发生DVT的分析

我们之前对住院期间病人DVT 发生情况的研究发现：骨折部位、手术时间长短、合并内科疾病等都与DVT 的发生相关。李嘉浩等［17］报道膝关节以近的骨折病人DVT发生率高，孙健平等［18］报道手术时间＞2 h 的病人DVT 发生率更高，这两项指标在本研究中对DVT的形成均没有影响，分析原因可能是出院病人创伤引起的高凝状态不再因为骨折部位、手术时间的不同产生明显差异，相反血液的流速上升为主要的影响因素。本研究发现合并冠心病对DVT 的发生有影响但多因素分析不是独立危险因素，与李嘉浩等［17］的研究结果一致。

本研究结果表明年龄＞60 岁、合并其他骨折、术后住院时间＜7 d、出院时D-二聚体过高是下肢骨折病人出院后发生DVT 的独立危险因素。虽然年龄是否为DVT 发生的危险因素在学术界存在着不同的声音，许多研究表明高龄是DVT形成的危险因素［19⁃21］，也有少量文献报道认为高龄和DVT 没有相关性［22］。本研究结果显示年龄在60 岁以上的病人出院后DVT 发生率为23.2%，远高于60岁以内病人DVT 的发生率（10.3%），多因素分析显示年龄＞60岁为下肢骨折病人出院后发生DVT的独立危险因素，这与我们之前对住院期间病人的研究相吻合［23］。因此，我们不仅要关注年龄＞60 岁病人围手术期DVT 的发生情况，对于高龄病人出院后也应该提高警惕，加强筛查力度杜绝因为DVT造成的严重后果。

本研究发现合并其他骨折（多发骨折）的下肢骨折病人出院后DVT的发生率远高于单一骨折病人，多因素Logistic 回归分析表明合并其他骨折是下肢骨折病人术后出院DVT发生的独立危险因素。据文献报道多发伤病人DVT 发生率为32%［24］，大于3 处的多发骨折DVT 发病率高达50%以上［25］。多发骨折DVT 发生率高的原因可能是多发骨折一般都是高能量损伤造成的，损伤的部位较多，常常伴有组织脏器的损伤，对血管损伤也较大；多发骨折往往因大量失血而需要输血，有研究表明输血是DVT发生的独立危险因素［26］；多发骨折造成的疼痛和心理障碍往往比单一骨折更严重，使病人出院后不愿意主动活动从而导致血液瘀滞。因此对于多发骨折病人我们不能只关注骨折本身的恢复，还要提高对DVT的防范，有条件的可以提高出院后门诊筛查次数，做到早发现、早治疗。

对于住院时间的研究以往我们的关注点在于受伤至手术时间长短对DVT形成的影响，而对术后出院病人新发DVT 的研究我们将术后住院时间是否超过7 d作为时间节点是因为国内外关于术后低分子肝素预防DVT的时间长短缺乏共识，从1周到3个月都有报道［7，8，27⁃28］。本研究取了最小值7 d，发现住院天数＜7 d 的病人DVT 发生率明显高于术后住院天数≥7 d的病人，多因素分析得到术后住院时间＜7 d是术后出院病人DVT 的独立危险因素。分析原因可能是住院期间病人接受抗凝预防DVT 有医务人员的监督而得到有效的实施，住院期间医生每天查房会告知甚至帮助病人功能锻炼使血液流速不至于太慢，改善了病人出院太早因为疼痛不愿意活动的弊端。因此对于术后住院天数＜7 d的病人，我们要强调DVT的预防，使病人意识到DVT的高发病率和危险性，使病人积极的参与到DVT 预防的过程中，必要时增加DVT门诊筛查次数。

本研究还发现出院时D-二聚体过高是出院后DVT 发生的独立危险因素。D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异性降解物，其在急性DVT病人的血浆中可大幅度增高［29］。也有文献［30］报道用D-二聚体诊断DVT 特异性不高，其不仅在创伤、手术后会增高，在妊娠、感染、弥散性血管内凝血等许多情况下也可增高。临床医生经常用D-二聚体结合下肢静脉超声来预测DVT 的发生。因此对于出院时D-二聚体明显增高的病人我们是否考虑延长住院时间直至D-二聚体稳定，或者出院后门诊勤查B超明确诊断后及时制定预防治疗方案。总之，对于DVT的预防治疗应该逐步探讨一套干预方案，根据不同病情制定个体化方案，比如对于绝对卧床时间很长的病人抗凝时间可以适当延长等等。

本研究是单中心资料的回顾性研究，且样本量不够大，结果可能产生偏倚；病人出院后口服抗凝药是否规律未能保证绝对统一，可能对结果产生影响；本研究目前只追溯到术后35 d，如果条件允许可以实时观察出院病人DVT 发生情况，或者做一个更长期的随访，比如观察术后60 d，90 d DVT 的发生情况。