慢性肾衰竭合并布鲁菌病一例

李晓东 王加英

1 临床资料患者女，58岁，农民，因“腰痛20 d，发热14 d”于2018年8月21日收入河北省唐山市工人医院。患者20 d前于无诱因下出现腰痛，经中医正骨治疗后疼痛略缓解。14 d前患者出现畏寒、发热，体温波动于37.5～39.0℃，伴有乏力、多汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、口腔溃疡和关节疼痛。1 d前测体温达39.7℃，于当地诊所就诊，给予退热处理（具体不详）后体温降至正常。患者既往有高血压病史5年，血压最高时达200／100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），口服硝苯地平控释片30 mg，每日1次，血压控制在140／80 mm Hg左右；1年余前因尿频就诊，测血清肌酐（sCr）206μmol／L，考虑慢性间质性肾炎，口服雷公藤和中草药治疗后，sCr水平维持于180μmol／L左右；无肝炎、结核等传染病病史；6个月前曾前往内蒙古旅游，接触过流产的羊胚胎；发病前未与发热患者接触。入院后体格检查：体温36.6℃，脉搏80次／min，呼吸频率20次／min，血压119／71 mm Hg；神清语利，全身皮肤和黏膜无黄染、出血点，无皮疹和皮下结节；浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率80次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿；脊柱、四肢无畸形，腰椎无压痛和叩痛，四肢关节无红肿和活动障碍；神经系统检查无阳性体征。实验室检查结果如下。血常规：白细胞计数9.26×109／L，中性粒细胞比例0.79，淋巴细胞比例0.18，红细胞计数3.28×1012／L，血红蛋白（Hb）85 g／L，血小板（PLT）计数214×109／L；降钙素原（PCT）0.35 ng／mL；超敏CRP 121.54 mg／L。尿常规：尿比重1.010，尿蛋白（＋），尿葡萄糖（-），红细胞1.5／高倍视野（HP），白细胞4.2／HP。尿蛋白定量：0.38 g／24 h。肾功能：尿素氮（BUN）22.09 mmol／L，sCr 539.2μmol／L，尿酸525.3μmol／L。动脉血血气分析：p H 7.326，paCO228.7 mm Hg，paO2101.3 mm Hg，实际碳酸氢盐（HCO-3）14.6 mmol／L，碱剩余（BE）-9.8 mmol／L，氧饱和度97.3%。ESR 126.0 mm／1 h。抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞细胞质抗体（ANCA）等自身抗体谱均为阴性。肿瘤标志物：铁蛋白（Fer）500.10μg／L，CEA 1.86μg／L，AFP 2.07μg／L，NSE 11.21μg／L，CA125 41.89 U／mL，CA724 9.42 U／mL。病毒抗体：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒和肺炎支原体抗体均为阴性。血结核杆菌DNA＜1 000拷贝／mL，结核菌素试验阴性。布鲁菌抗体1∶100（＋＋＋）。血培养（5 d）结果提示布鲁菌阳性。影像学检查结果：肺部和全腹CT示两肺和纵隔未见异常，肝右叶钙代斑，下腹部和盆腔无异常。腰椎MRI示L3和L4椎体后部、L3至L5椎体水平竖脊肌和右侧椎旁见异常信号影，考虑炎性病变合并脓肿形成的可能性大（图1～3）；L3与L4、L4与L5、L5与S1椎间盘后突出。

图1 腰椎MRI冠状面见腰椎（箭头所示）

图2 腰椎MRI横断面见腰椎旁脓肿（箭头所示）

图3 腰椎MRI矢状面见腰椎旁脓肿（箭头所示）

根据体格检查、实验室检查和影像学检查结果考虑诊断为布鲁菌病，给予盐酸多西环素0.1 g、盐酸环丙沙星0.5 g口服，每日2次。2018年9月8日复查结果如下。血常规：白细胞计数6.60×109／L，中性粒细胞比例0.56，淋巴细胞比例0.35、Hb 84 g／L、PLT计数269×109／L。肾功能：BUN 17.23 mmol／L、sCr 303.0μmol／L、尿酸321.0μmol／L。因腰椎旁脓肿很小，故未行切开引流术，用药1周后患者体温恢复正常，腰痛症状缓解。出院诊断：慢性肾衰竭，肾性贫血，代谢性酸中毒，高尿酸血症，高血压病3级（极高危），布鲁菌病，腰椎旁脓肿，腰椎间盘突出。出院后继续口服盐酸多西环素和盐酸环丙沙星治疗，疗程为12周［1］。

2 讨 论随着人民生活水平的提高和对乳制品需求量的增加，布鲁菌病发病率呈逐渐升高趋势，已成为我国重要的公共卫生问题［2］。布鲁菌病属于人畜共患传染病，其传染源主要为病畜，如羊、牛、猪、犬、麋鹿、骆驼、马等［1，3］。布鲁菌可经破损的皮肤黏膜、消化道、呼吸道感染，也可因进食未消毒的乳制品感染［4］。布鲁菌病的潜伏期一般为1～3周，亦可长达数月，甚至1年以上。布鲁菌病多起病缓慢，临床表现为发热、乏力、多汗、关节痛、睾丸痛，以及淋巴结和肝、脾肿大等。细菌培养为诊断布鲁菌病的金标准［5］。本例患者起病缓慢，反复追问病史后发现，其曾于2018年2月前往内蒙古旅游，接触过流产的死羊胚胎，经过约6个月的潜伏期，出现腰痛、发热、多汗、乏力等症状，结合其布鲁菌抗体阳性、血培养布鲁菌阳性、MRI提示腰椎旁脓肿，最后确诊为布鲁菌病。由布鲁菌病引起的腰椎旁脓肿并不少见［6］。梁晨等［7］报道的869例布鲁菌病患者中，73例诊断为布鲁菌病性脊柱炎，其中有椎旁脓肿22例、硬脊膜外腔脓肿12例，以腰椎受累最为常见。因此，对于以腰痛、发热、乏力、多汗为主要症状就诊的患者，应考虑布鲁菌病的可能。MRI检查对诊断布鲁菌病引起的腰椎旁脓肿具有较高的灵敏度和特异度［8］，对于疑似布鲁菌病性脊柱炎的患者应首选MRI检查确诊。

慢性肾衰竭患者的抵抗力下降，易发生感染。国内外关于慢性肾衰竭合并布鲁菌病的报道较少。国内学者［9-10］报道了3例肾移植受者分别于术后2、3和6个月发生布鲁菌感染。国外学者［11］报道了5例肾移植受者发生布鲁菌感染的平均时间为术后4.7年。Niu等［12］的报道中，腹膜透析患者发生布鲁菌性腹膜炎8例。在牧区行血液透析的患者感染布鲁菌并不罕见，最常见的症状是关节痛和骨痛［13］。接受血液透析治疗的终末期肾病患者，由于肾性骨营养不良或β2微球蛋白血症而发生淀粉样变性，也可出现关节痛或骨痛症状，故透析患者合并布鲁菌病易被漏诊。部分慢性肾衰竭患者感染布鲁菌后无发热症状，但血培养结果提示布鲁菌阳性［14］。因此，对于疑似布鲁菌感染但无发热症状的患者，应进行血培养以明确诊断。本例患者为慢性肾衰竭合并布鲁菌感染，肾功能恶化，控制感染后，肾功能明显好转。

布鲁菌感染多继发肾小球肾炎，以急性感染后肾小球肾炎最为常见，亦见肾病综合征、慢性肾小球肾炎、急进性肾炎的报道［15-17］；其病理表现包括毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、Ig A肾病、间质性肾炎等［18-19］。对于布鲁菌感染引起的各种肾炎患者，给予多西环素、利福平、氟喹诺酮等抗生素治疗有效，疗程需长达12周，必要时可联合糖皮质激素治疗。经上述治疗，大多数患者预后良好，极少数发展为终末期肾病。