重症脑出血患者早期肠内营养支持的风险管理

周游

（苏州市高新区人民医院神经外科 江苏 苏州 215010）

重症脑出血患者在创伤、手术、出血等因素刺激下，机体产生应激反应，处于高分解代谢状态，并常伴随意识障碍、颅内压增高等；咳嗽、吞咽反射障碍或消失，经口进食困难；颅高压患者呕吐、大量脱水剂应用致水电解质紊乱；负氮平衡，重症脑出血患者急需临床营养支持。早期肠内营养（E N）能够促进胃肠黏膜生长及运动，维持和保护胃肠道功能的完整性，避免细菌和内毒素移位，调节免疫功能，增强机体抵抗力，有助于改善危重患者的临床结局[1,2]。我科收治的45 例重症脑出血患者采取个性化的喂养，早期E N 支持，取得较好的效果，现汇报如下。

1.一般资料

选取2018 年1 月—2019 年5 月我科收治的重症脑出血患者45例，存在意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）平均（5.6±2.4），其中高血压性脑出血17 例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血5 例，脑外伤所致脑挫裂伤12 例、硬膜外血肿6 例、硬膜下血肿5 例；男性28 例，女性17 例，年龄38 ～72 岁，平均53.5 岁，平均住院天数（26.5±7.5）天；排除患者病情发生变化；存在慢性胃肠道疾患史者，平均开始喂养的时间为入院/术后1.5 ～2.5d。

2.方法

（1）早期EN 时机：早期EN 支持不在于提供多少能量，而在于对胃肠道的有效刺激[3]。患者入院24 ～48 h 后，全面评估患者病情严重程度、营养状况、胃肠道功能及血流动力学情况，血流动力学相对稳定、无EN 禁忌症即开始EN。（2）管道选择：鼻胃管置管，经济、便利，操作简单；鼻肠管置管，可有效降低误吸的发生。总体原则满足患者EN 的需要，置管方式尽量简单、方便，减少对患者的损害，患者舒适和有利于长期带管。本文45 例患者25 例胃动力排空功能较好者给予鼻胃管置管，选择14号胃管，管径相对较细，置管过程对患者的刺激相对降低，置入深度60～70cm；另20例患者存在胃动力障碍或需长期营养支持（4周以上）在B 超引导下鼻肠管置管，超声探头置于幽门处，在呈像基础上进行鼻肠管置入。（3）EN 常见并发症误吸：胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程，为EN 过程最严重的并发症。在不同疾病状态下，误吸发生率不同（意识障碍约为79%；气管插管机械通气为50 ～70%）[4]，本文GCS 评分≤8 分者是误吸的危险患者。我科人工气道患者均有声门下吸引装置，给予持续吸引，无人工气道患者鼻饲前亦予以气道分泌物的吸引。监测气囊压力1 次/4h，气囊压力充足在25 ～30cmH2O 左右。检查腹胀、返流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动、监测胃潴留量1 次/4h，潴留严重者空肠喂养的同时行鼻胃管胃肠减压。病情允许，上、下午各2h 鼻饲过程抬高床头60°。重症患者由于缺氧及卧床活动不够而导致胃动力不足，酌情给予胃动力药物。EN 常见并发症腹泻：早期EN 最常见的并发症，神经系统疾病患者腹泻发生率为3.23%，危重患者腹泻发生率为6.67%～28.57%[5]。维持营养液的输注速度、浓度、温度恒定，可减少对胃肠道的刺激。本文45 例患者均给予输注泵匀速泵入营养液，配套使用加热器，开始低浓度、低剂量、低速度，个体化逐渐加量，直至全量，胃肠道有一定的逐步适应过程。每日检查患者腹部情况，监测肠鸣音，观察粪便颜色、性状、量，对于腹泻患者加强肛周皮肤的护理。

3.结果

本文所涉及的患者，6 例在吸引过程从患者口中/气道中吸出营养液，予调整上述相应措施，密切观察患者肺部及体温情况，未发生进一步的返流、误吸，无吸入性肺炎的发生。5 例患者在给予EN 支持1 ～2.5d 发生腹泻，根据腹泻频率和失禁性皮炎分级，采用造口粉涂抹加3M 皮肤保护膜喷涂大腿与臀部皮肤皱褶处，加强保护效果，未发生皮肤的进一步损害。

4.讨论

对重症脑出血患者而言，EN 是一种十分重要的治疗手段，适当和适度的营养治疗可显著促进患者术后康复、伤口愈合、感染降低、住院时间缩短、住院费用减少。目前，早期EN 已被广泛接受，但何时进行、如何个体化实施仍存在争议，并且在实施过程中，难免发生各种并发症，给患者带来伤害。如何切实做到为患者早期提供个体化、专业化、合理化、低并发症的营养支持，包括EN 的最适合体位，喂养方案的类型，严格控制输注的温度、速度和量，合理用药，医护人员相关知识和技术的培训等，对神经外科重症患者改善预后具有重要的意义。