结核性积液细胞学图文报告结果评价

吴 茅， 王珍妮， 林慧君， 吴妮娜

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

在结核高流行地区，结核性积液是形成结核性浆膜腔积液的常见原因之一。既往常用病原学或组织学阳性作为诊断该病的金标准，但存在分枝杆菌培养耗时长、敏感性较低，组织病理学检查有创伤等缺点。随着检验医学技术的迅速发展和人们质量意识的不断提高，体液细胞学图文报告已成为临床检验报告的一种新模式，可更简单、直观地了解结核性积液患者积液中的形态学变化，提升体液检验质量[1]。本研究通过分析临床确诊结核性积液与实验室细胞学图文报告提示结核性积液的关系，总结经验，探讨结核性积液细胞学图文报告意义。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2013—2018年浙江省人民医院被临床确诊为结核性积液的患者277例，除去关节结核性积液、结核性肾盂积水、结核性皮肤脓肿、结核性淋巴管炎、结核性脊柱炎等病例，剔除未送检细胞学图文报告及病案资料不全、临床诊断存在争议病例，最后纳入224例，其中包括结核性胸膜炎170例、结核性腹膜炎30例、结核性心包炎19例及结核性多浆膜炎5例。

1.2 实验分组

实验分组：（1）细胞学图文报告中以淋巴细胞（lymphocyte，LY）数量变化分为LY≤60%、60%＜LY＜80%、LY≥80%；（2）以巨噬细胞（macrophage，Ma）和间皮细胞（mesothelial cell，Me）数量变化分为纯Ma≥20%、纯Me≥20%、Ma和Me均≥20%；（3）以中性粒细胞（neutrophil，NE）数量变化分为纯NE≥20%、NE和Ma均≥20%、NE和Me均≥20%；（4）以嗜酸性粒细胞（eosinophilic granulocyte，E）和嗜碱性粒细胞（basophilic granulocyte，B）数量变化分为纯E≥5%、纯B≥2%、E≥5%伴B≥2%。根据细胞学图文报告与临床诊断符合情况将224例患者分为明确组（被临床确诊为结核性积液且细胞学图文报告结论考虑或明确结核性积液）、疑似组（被临床确诊为结核性积液而图文报告结论提示结核性积液可能，但未能十分明确）和不符合组（被临床确诊为结核性积液但图文报告结论未能提示结核性积液）。将明确组和疑似组定义为与临床诊断符合，将不符合组定义为与临床诊断不符合。

1.3 实验方法

收集所有研究对象8～10 mL积液于专用带盖乙二胺四乙酸二钾干粉抗凝管中，颠倒混匀，以保证检测液无凝块，400×g离心5～10 min后，慢慢吸尽上清液，留沉渣10～20 μL，混匀后推制1～3张涂片，待干。经瑞氏-吉姆萨染色后，置油镜下观察涂片体尾交界处100个有核细胞，用显微摄像系统摄图并作彩色细胞学图文报告分析。

2 结果

2.1 细胞学图文报告中结核性积液涂片不同LY比例与临床诊断的符合率

细胞学图文报告结果显示，LY≤60%的结核性积液患者共66例，其中明确组7例（10.6%）、疑似组1 9例（2 8.8%）、不符合组4 0例（60.6%），临床诊断符合率为39.4%，临床诊断不符合率为60.6%；60%＜LY＜80%的结核性积液患者共59例，其中明确组27例（45.8%）、疑似组11例（18.6%）、不符合组21例（35.6%），临床诊断符合率为64.4%，临床诊断不符合率为35.6%；LY≥80%的结核性积液患者共99例，其中明确组63例（63.6%）、疑似组15例（15.2%）、不符合组21例（21.2%），临床诊断符合率为78.8%，临床诊断不符合率为21.2%。这表明，随LY比例的升高，结核性积液细胞学图文报告与临床诊断的符合率不断升高，不符合率不断降低。

2.2 结核性积液涂片Ma和Me分布情况

Ma≥20%的标本47例，占总标本量的21.0%，包括同时伴Me≥20% 4例。细胞学图文报告结果显示，明确组9例、疑似组12例、不符合组26例，其中明确组和疑似组病例之和占该分类组的44.7%，占总标本量的9.4%。纯Me≥20%的仅12例，仅占总标本量的5.4%。仅见疑似结核性积液2例，无明确结核诊断病例。

2.3 结核性积液涂片NE、E、B分布情况

NE≥20%的标本33例，占总标本量的14.7%，其中伴Ma≥20% 8例、伴Me≥20%2例、伴E≥5% 3例、伴B≥2% 1例。细胞学图文报告结果显示，NE≥20%的标本中明确组5例、疑似组12例、不符合组16例，其中明确组和疑似组病例之和占该分类组的51.5%，占总标本量的7.6%。E≥5%和B≥2%各11例，B≥2%和E≥5%标本之和占总标本量的9.8%。其中明确组各为5例，明确组和疑似组标本分别为6例和7例。这提示，LY主要分布在≥40%以上区间，而NE、Me和Ma主要分布在≤30%区间。见图1。

图1 积液中的4类主要细胞分布

2.4 不符合组结核性积液细胞学图文报告分析

82例细胞学图文报告未能提示结核性积液主要原因分析见表1。出血后红细胞明显增多使涂片有核细胞明显稀释18例（图2），这类标本占阴性标本的22.0%；出现干酪样坏死颗粒或LY坏死而减少25例（图3）；核异质改变Me或淋巴免疫母细胞误导细胞学图文报告评价16例（图4）；出现临床信息干扰4例，包括临床诊断肿瘤或肺占位2例和活动性肝炎2例。以上63例（76.8%）标本均以成熟LY为主。剩余19例（23.2%）为非LY优势标本，包括伴Ma增多8例、伴NE增多9例、伴Me和E增多各1例。82例均为结核性积液非典型改变，而典型结核性积液涂片LY密度较高（图5）。

表1 82例细胞学图文报告不符合结核性积液病例形态学分析

图2 出血干扰或LY相对减少（×1 000）

图3 坏死颗粒增多（×1 000）

图4 出现核异质细胞（×1 000）

图5 典型结核性积液LY密度较高（×1 000）

3 讨论

目前，结核分枝杆菌感染诊断主要的检测方法有：结核分枝杆菌培养；抗酸染色细菌学证明；干酪样肉芽肿组织学证明，即组织活检。但这些方法存在一些难以解决的问题：培养时间偏长，常需4周，有研究认为明确诊断延迟与死亡率增加有一定关系[2]；抗酸染色阳性率不高，不敏感[3]；活检为有创伤检查。许多医院已开展结核分枝杆菌即γ-干扰素释放检测在，虽然该检测方法阳性率在85%左右[4]，但费用较高，结核杆菌聚合酶链反应检测仍存在成本和假阳性率高的缺点[5]。据统计，许多实验室对浆膜腔积液细胞分析不重视，存在不少质量问题和报告漏洞[1]。常规细胞学图文报告新模式实施了标准化操作，保证了标本质量，推片和瑞氏-吉姆萨染色后有形成分色泽鲜艳、结构清晰，使细胞学图文报告既丰富了临床基础检验内涵，又弥补了传统常规体液检验及病理液基技术的不足，为临床结核性积液诊断提供了重要佐证[6]。

本研究结果显示，细胞学图文报告结果与临床诊断符合率在LY≥80%时为78.8%，而在LY≤60%时仅为39.4%。在未能提示结核的涂片中也有76.8%仍提示分类以成熟LY为主，所以LY是评价结核性积液细胞学图文报告的主要类型，与结核杆菌、结核菌素引起浆膜周围淋巴组织迟发性变态反应有关。

除LY外，其他炎症细胞（Ma、NE、E及B）增多标本以Ma增多标本最为多见，达到总标本量的20.5%，这类患者有50%以上被误认为慢性非特异性炎症。NE≥20%的标本占总标本量的14.7%，仅2例是化脓性积液。少量NE的出现可能与早期结核菌素刺激有关，因各类炎症早期均易见NE，所以LY伴NE≥20%的标本不易被漏检，而NE伴有Ma≥20%或Me≥20%的标本对结核评价较困难。E≥5%和B≥2%可能与合并气胸、血胸等变态反应有关，这些标本之和占总标本量的9.8%，因其细胞数量不多，所以对结核诊断干扰不大。传统思维认为，结核性积液会引起浆膜损伤，但实际工作中Me≥20%的标本少见，仅占总标本量的5.4%，阳性病例不足总病例数的1%，说明多数结核性积液主要是间皮下淋巴组织增生，对间皮无明显损伤。

电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）和B超检查是主要依靠影像学变化来推测结核性积液性质，不确定性更高，而根据细胞形态学变化进行诊断更符合结核杆菌或结核菌素作用机制，结核菌或结核菌素刺激浆膜周围淋巴组织，使LY大量增殖，LY经过胸膜下毛细淋巴管和胸膜孔排入浆膜腔。有临床实践证明，浆膜腔积液LY增多还与胸水腺苷脱氢酶（adenosine deaminase，ADA）升高保持高度相关性，可提高实验室对结核性积液临床诊断符合率[7]。细胞学图文报告模式研究挖掘了临床基础检验的价值，并可不断完善临床检验诊断学内涵，达到与CT、B超等影像诊断等效或互补的价值，值得被推广。

以下几点可缩小结核性积液诊断范畴：（1）某些浆膜肿瘤转移患者胸膜腔也存在LY增多的情况，由于我们对肿瘤细胞形态的识别越来越明确，所以可避开这类LY增多标本；（2）某些小B细胞淋巴瘤侵犯浆膜，对初学者来说较难区别，但结合淋巴瘤病史和外周血LY数量，再结合积液LY形态改变可予以排除；（3）手术难免使体内部分淋巴管离断，导致淋巴管LY漏出，使浆膜腔LY增多，所以术后积液中LY不适合用于结核性积液评价；（4）有些慢性胰腺炎或急性胰腺炎迁延性病变会导致积液中成熟LY增多，可能与胰液成分刺激有关，这类患者标本也不适用于结核性积液评价。

本研究还梳理了82例结核性积液不符合组涂片细胞的特点，发现出血导致标本稀释会使LY相对减少，应结合LY绝对值进行分析；另外，LY太少原因较多，主要是浆膜腔出血干扰，也可能与医护人员操作不规范，使穿刺损伤、沉渣流失、沉渣留液太多、送检标本量太少及非首次送检等因素有关；淋巴组织干酪样坏死可使部分LY溶解，也会使LY释放减少，故出现坏死颗粒应引起关注。检验人员对核异质细胞的认识普遍经验不足，部分核异质Me和反应性LY也会干扰检验人员的诊断思路，这些核异质细胞缺少必要的核和质的畸形，所以加强对核异质细胞形态的认识和培训同样可提高结核性积液诊断效率。

综上所述，在浆膜积液等体液细胞标本标准化操作前提下，深入对图文报告细胞形态学变化的研究和认识，能更好地改进传统思维，提升浆膜腔积液等体液标本检验价值，不断完善细胞学图文报告，为临床基础检验发展提供新机遇。