老年病术前后营养支持护理探讨

（天津市塘沽区徐州道海军干休所，天津 300450）

近几年来，许多学者对营养不良的后果，从生物学及免疫学方面进行了大量的临床与实验研究，指出老年病人术前体重若下降多于20%，其手术死亡率显著上升。此后，临床与实验室研究也相继证实营养不良严重影响着手术患者的预后，尤其是癌症的手术与化疗，均可导致营养不良。因此，认识并采取适当的措施，改善老年病人术前后的营养不良状况已成为现代护理中的一个课题。

1 临床类型

对老年病人进行营养状态分类在于识别高危人群，他们易感染、创伤迟延愈合，对疾病及手术耐受能力差，易患手术并发症，死亡率高于一般，营养类型需求不同。

1.1 Marasmus氏征

蛋白质和能量摄入均严重不足的营养性疾病见于长期饥饿。虽饮食中含一定量的蛋白质与热卡，但远不符生理需要，如老年性不完全性肠梗阻、慢性消耗性疾病均可导致。临床上表现为恶性营养不良，或明显的脂肪与肌肉消耗，皮皱厚度变薄，上臂周径减小，实验室检查改变较不显著，如血清血蛋白仍可达3.0克%，免疫机能与创伤愈合能力等尚能渡过短期的应激。

1.2 Kwashiorker氏征

指能量摄入基本满足而蛋白质严重不足的营养性疾病。与Marasmus相比，其临床储存脂肪与肌容积也无明显改变，而呈现营养适当的假象，表征所见不显著，其诊断依赖实验室检查，特征为：血蛋白＜2.8g%，转铁蛋白＜150mg%，细胞免疫功能减低，淋巴细胞＜1200／mm3。此型多见于急性应激状态下的老年住院患者。

1.3 混合型或Marasmus Kwashiorker

此型见于老年慢性消耗疾病患者并发急性疾病应激时，因而其手术预后常较严重。表现在，一是对临床疾病病史与有关营养状况的询问应予重视；二是对有关影响饮食摄入、营养的吸收和利用及营养需要量增加的病症与疾病过程应详加询问；三是对于一些影响营养与代谢的药物服用状况也给予重视。

2 营养支持护理注意的问题

2.1 能量需要

营养支持或治疗的目的，在于达到满意的氮平衡。传统的概念认为热量不足时氮平衡是不可能达到的，摄入的蛋白质将被分解产热，尿氮排出增加。处于饥饿或分解代谢急性阶段，肌肉与脂肪组织消耗同时存在，其比例约为2:1或4:1，每多丢失1克氮约为32克肌肉消耗，故达到氮平衡的先决条件是满足能量代谢的需要。护理可结合Harris-Benedict公式估计病人的能量需要，同时可按照体力活动、创伤或疾病时的能量消耗加以纠正，便可估计其实际需要。同时，基础能量消耗（BEE），即空腹14小时后，晨时清醒和完全休息状态下的能量需要，它与个体体重、身高、性别与年龄有关，可作为辩证处理。

2.2 蛋白质需要

蛋白质需要量与同时摄入的能量多少关系密切，与必须氨基酸含量有关。老年疾病与损伤后的需要量与正常人不同，此时应考虑组织修复的特殊需要，对必须氨基酸的需要量超出正常要求。一般对蛋白质需要量的估计通常有两种办法，一是当进无蛋白伙食时，测定人体所有的氮丢失情况，二是测算保持氮平衡时，最低的蛋白需要量。由上述两种测量方法可得知，人体每日每公斤体重丢失的氮为54mg（或0.34蛋白质），因此，一般公认每公斤体重每日0.8克蛋白质较为理想。

2.3 维生素的需要量

维生素的需要量虽小，但是维持正常代谢所必需，全赖外界摄入。应激、创伤、感染、营养不良或不同程度的肝肾功能损害时，维生素在维持正常代谢中的重要性是不言而喻的。实际工作中，将每瓶静脉营养混合液中加入维生素B和维生素C，脂肪性维生素可一周一次，维生素B12、K及叶酸只可肌肉注射或口服，因在混合液中易被氧化。

2.4 微量元素也是不可缺少的营养成份

关于微量元素的需要量，大多来自对长期接受静脉患者的研究，有些元素体内贮存量甚少，难以测定。如锌治疗可以促进愈合过程，急性锌缺乏表现为咽、鼻唇沟部位的皮症，胃肠外营养时每日给予40mg硫酸锌，高至80mg都是安全的。值得注意的是，微量元素给予过多时常有毒性，故护理投药时常趋于保守，某些微量元素间的不平衡状态（如锌、铜）对人体也是有害的。