手外伤病例指端缺损的急诊修复的策略

罗旭超 ，刘安铭，吴健，邹永根★，魏庆宇，耿大毛，罗东博，罗东迁，罗联峰

（1.西南医科大学附属中医医院 手外科，四川 泸州 646000；2.四川省泸州市江阳区通滩镇卫生院，四川 泸州 646000；3.陕西省咸阳市秦都区马庄镇罗家骨科诊所，陕西 咸阳 712000）

0 引言

临床手外伤中指端缺损伤是常见病、多发病，致残率极高，处理不好常会造成截指、骨外露、钩甲、神经瘤关节僵硬等后遗症。2008 年3 月至2018 年3月，对本院接收的264 例指端缺损患者实施多种手术方法急诊修复治疗，取得了理想的效果。现对具体情况进行如下分析。

1 临床资料

患者中167 例为男性，97 例为女性。年龄最小为3 岁，最大为80 岁，平均41 岁。受伤部位：拇指31 例，食指70 例，中指63 例，环指55 例，小指45 例。表1 为缺损分型。缺损范围0.5 cm×0.3 cm-4.0 cm×2.5 cm。均为急诊手术，一期修复。受伤与手术时间间隔10 min-10 h。20 例采取保守治疗清创后包扎；31 例为游离植皮覆盖；143 例采取局部皮瓣(推移皮瓣、邻指皮瓣、V-Y 皮瓣、U-Y 皮瓣、大小鱼际皮瓣和腹部皮瓣等)修复；8 例为残端修整；带血管或神经蒂岛状皮瓣(食指背侧岛状皮瓣，掌背皮瓣，掌背神经营养皮瓣，中、环指指固有动脉岛状皮瓣，指背筋膜皮瓣)修复53 例；游离足第一、第二趾甲瓣移植9 例。以上方法均以覆盖创面，修复重建为目的。

2 结果

术后随访210 例患者，随访时间最短的为半年，最长2 年，平均15 个月。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定用标准评定[11]，随访8 例采用保守治疗的患者，均成活，6 例优，良、可各1 例；全厚皮片31 例均成活，对29 例进行随访，26 例为优，良2 例，差1 例；局部皮瓣修复术后坏死143 例，随访116 例，其中优64 例，良28 例，可16 例，差8 例；残端修整8 例，优7 例，良1 例。带血管或血管蒂岛状皮瓣修复术后坏死53 例，随访40 例，优21 例，良15 例，可4 例；游离第一、二趾甲瓣移植修复随访9 例，优6 例，良3 例。患者对于手术效果的满意率为90%，不满意率为10%。

3 讨论

指端缺损伤是手外伤中的常见多发病，致残率极高，处理不好常会造成截指、骨外露、钩甲、神经瘤关节僵硬等后遗症。临床实践证明，早期进行手术对创面加以封闭以及加强功能锻炼有利于患者日后功能的恢复[1]。

根据损伤情况可以把指端分成4 个区[2]：远节指骨结节以远为第1 区，甲床不受累及；甲床为第2区；甲基质为第3区，该区域受伤后，指甲会弯曲变形；远指间关节附近为第4 区。进行指端缺损治疗时，要尽可能实现一期覆盖创面、修复功能缺损和长度外形缺损，从而使指端痛感消失，恢复正常感觉。

修复方法：残端修整传统方法，除患者强烈要求外基本弃用。第1 区表浅并＜1cm2的损伤适宜采用保守治疗，但是否能够取得最佳效果并不确定。如第1 区创面血供良好且不是主要功能指损伤可采用全厚皮片。几种皮瓣的血供特点及优缺点：①V-Y推进皮瓣血供来源于柱状脂肪层内的毛细血管下滋养血管，操作简单但推移范围较小，约0.5-0.8cm。双侧固有动脉为双侧V-Y 推进皮瓣的血供来源，皮瓣含有神经，能够恢复良好的感觉，指端经修复后有较好的外形，但是推移范围非常有限，对于比较大的创面很难修复。②指背筋膜皮瓣的血供是由指固有动脉在手指近节中1/3 平面以远向指背侧发出的分支[5]，指的固有神经也向指背发出了多个分支，这些分支和受区创面的固有神经吻合，促使皮瓣感觉功能恢复。因指背面积有限，皮瓣的面积也有限，只能修复较小创面。③双侧固有动脉间的吻合支为指动脉逆行岛状皮瓣[6]的血供来源，如果一侧动脉在近端断离,皮瓣通过这些吻合获得逆行血供。但牺牲指固有动脉，缺点明显。④第二、三掌背动脉起源于桡动脉、尺动脉、骨间掌侧动脉腕背支，在各骨间背侧肌表面走行，行至近节指骨基底分成两条指背动脉达各指近节比邻缘背侧，在指蹼处与掌侧指总动脉或分支有一恒定的吻合支相连，在皮下形成了丰富的血管网。穿出点距指蹼远侧皮缘约1.5 cm。而且可以携带复合组织修复指端缺损。相比于传统的腹部皮瓣或游离皮瓣，该手术一次即可完成，且操作起来很容易[3-7]；皮瓣内有知名血管存在，合适病例还可以选用复合组织瓣移植，但转移距离较远，掌背侧留有明显疤痕，影响其应用。⑤游离微型皮瓣、第一、二趾甲瓣携带拇趾腓侧动脉及趾背静脉神经等，可以一期完成对指端缺损的修复，达到功能重建，形态重建。但游离移植手术操作难度较大，牺牲足部结构，适用于对手指功能、外观要求较高的人群，对术者的要求同样极高。

术中需注意严谨甄别手术适应证。从术者自身出发设计：熟练、简单、安全、修复效果好的皮瓣。从患者角度出发：交代各种皮瓣的优缺点，让患者依据自身情况选择[8-10]。

总之，手外伤中指端缺损极为常见，修复的方法多种多样。我们总结了三个依据：依据患者要求，进行手术；依据伤情选择手术适应证；依据术者自身能力，选择手术方式。