唐蜀华教授慢性心衰治法六要

刘宁 唐蜀华

（江苏省中医院心内科 江苏 南京 210000）

慢性心衰是心脏各种器质性疾病的终末阶段，是临床常见的心血管疾病之一，根据2017 年中国心血管病报告[1]，保守估计我国共有约400 万慢性心力衰竭患者。

临床比较常用的慢性心力衰竭患者心功能分级有两个标准。1928 年美国纽约心脏病学会（NYHA）提出纽约心功能分级，分为Ⅰ级-Ⅳ级，分别为：Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。NYHA 新功能分级标准比较好的体现了患者临床症状的轻重程度及与活动耐量的关系，但不能很好的区分整个疾病的进程及预后。2001 年ACC/AHA 心衰指南提出将慢性心衰分为A、B、C、D 四期，并在2005 及2009 版心衰指南中得到再次强调与肯定。其中A 期是有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构功能异常；B 期是已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征；C 期是有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状；D 期是已经应用效果最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治疗措施的终末期心力衰竭。从中医视角来说，对疾病的认识建立在症状的基础上，古代文献中虽无直接记载“心衰”之病名，却记载了与心衰相关的症状[2]，如《黄帝内经》记载“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”、“水在心，心下坚筑、短气，是以身重少气也”，这是最早的关于心衰症状的描述。后世对心衰的认识逐渐发展，到唐代《备急千金要方》中首次出现了“心衰”一词。纵观中医历代文献中关于心衰的内容，实际上反映的大多是临床上有明显症状的属于NYHA 分级中Ⅱ级-Ⅳ级的慢性心衰，或者是发展到C 期和D 期阶段的慢性心衰。至晚近，在结合现代医学的基础上，90 年代中医《国标》[3]正式提出了“心衰”这一病名，沿用至今。

唐蜀华教授是全国第六批名老中医药专家经验继承工作指导老师，临床诊治了大量慢性心衰患者，经验丰富，同时通过系统的研究和总结工作，形成了具有一定特色的学术经验。现将近年来唐蜀华教授关于慢性心衰治法的论述整理于下。

唐蜀华教授认为，心衰的疾病病机当归于气虚阳衰，血瘀水停。其中气虚是心衰病机之本，常贯穿于整个病程的始终。阳虚是气虚的严重阶段，血瘀和水停是气阳亏虚的病理产物，也是引起疾病进一步加重的原因。同时，在疾病的不同阶段，可兼有化热、复感外邪等病情变化，或兼见阴虚、痰浊等证，需根据个体情况具体分析。

根据以上理论，结合数十年的临床经验和心得，唐教授总结慢性心衰治疗六要：

1.补气有倚重

心衰病机，正虚重于邪实，而气、血、阴、阳又以气虚为本，因此临床上治疗心衰病，扶正之中尤其离不开补气之法。然补气之中，选药亦须有倚重。

传统补气药种类繁多，仅《中药学》教科书中所列即有近20 种，主要功效不归属于补气药条目但兼具补气作用的也不在少数。在众多的选择中，唐教授认为，传统补心气首推人参、黄芪。人参大补元气，是补气第一要药，补气作用最强，又能复脉固脱，为拯危救脱之要药，故临床“独参汤”、“参附汤”等均用其补气固脱、回阳救逆。参类[4]之中，又有偏重，兼顾温补者可选红参，补气养阴可选太子参、西洋参，单纯补气者生晒参为最佳。黄芪也是传统补气佳品，可补气升阳、固表止汗、托毒利尿，但结合现代药理研究，则认为黄芪具有强心、利尿、扩张血管、减轻心脏前后负荷、改善心肌代谢、保护心肌、抑制心室重构，还具有抗病毒、调节免疫等多方面作用[5-6]，更符合现代医学对心衰的长期治疗需求。唐教授临床治疗心衰多强调用黄芪、人参配伍，黄芪可重用至50 至60 克，人参只宜适量，宜5 至10 克，过量反而引起抑制心脏作用。本病常建议学生不用甘草为使，更不可作君药，合并高血压、糖尿病患者尤忌[7]。他主张不推荐太子参治疗心衰，合并糖尿病患者避用党参。

2.温阳需斟酌

气虚阳衰，是心衰的基本病机。补气固托为大法，温阳却需斟酌，其义有二：心衰病人多有气虚，随着气虚程度逐渐加重，气的温煦功能逐渐不足，则发展为阳虚，“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”。临床并非所有心衰病人都明显表现出阳虚，因此温阳之法不需所有患者通用；在使用补气法治疗气虚的同时，已经产生了一定的温阳作用，如温燥太过，又可出现伤阴或伤津的副作用。唐教授认为，温阳药中附子首屈一指，但现代中医需明确使用条件：心阳欲脱者，用附子救逆回阳，“参附汤”之义也；但对于慢性稳定期的心衰患者，特别是附子之类温阳药具有类似于β1 受体兴奋的作用，长期应用对慢性心衰远期预后可能不利[8]。因此“温阳”治法本身，以及药物选择这两个方面，都需要多加斟酌。

3.滋阴不宜深

滋阴之法，一般用于心衰部分患者在一定阶段的合并症。心衰多为老年病、慢性病，患者常合并高血压病、糖尿病，这些疾病中医病机方面，存在多种阴虚的因素；同时心衰又往往伴有胃肠道瘀血，或患者食纳不佳，水谷精微不足阴液无以滋生；针对心衰的治法中，长期利尿也会伤阴，或温阳太过耗气伤阴。上述诸多因素均可致阴液亏虚。因此，滋阴也是心衰治疗中常用之法。但需特别注意的是，心衰的病理产物如水饮、瘀血、痰浊等，皆属于阴，因此滋阴之时，又需防留邪。唐教授认为，滋阴之法，首当在辨证明确的情况下使用，阴当分新、旧，治疗宜分缓、急，旧病滋阴，壅补则欲速而不达；新病养阴，力在肺、胃。滋阴药在心衰治疗的方中一般只作为臣、佐之属，药物选黄精、北沙参、麦冬、玉竹、石斛等浅补之品，利在速效，此即滋阴不宜深也。

4.活血宜温和

瘀血，是心衰病机中的重要一环，也是心衰病程发展中的重要病理产物。“气为血之帅”，心衰患者气虚阳衰，推动、温煦的功能受损，血行无力，常见瘀血内停，但血瘀有“显性”、“隐性”之分，左心衰常为隐性血瘀（肺循环瘀血），右心衰及全心衰则见显性血瘀（体循环瘀血）。临床见面部、口唇、四末紫绀，颈脉怒张，肝颈逆流阳性，甚至心源性肝硬化，出现目黄、肤黄，舌质可见紫暗、瘀点、瘀斑，脉涩结代等，此皆为显性瘀血之象，因此活血之法亦是常用。活血之中又有益气活血、补血活血、温经活血、凉血活血等不同，心衰之瘀血，责之于气阳不足，故活血不宜寒凉，而当温通。唐教授常选用当归、川芎、桂枝、红花等性味辛温、甘温的活血之品，以及刺五加、红景天等益气活血之品。唯有痰瘀郁热证者，方选用凉血活血之品，如丹参、丹皮、赤芍、桃仁、制军等。

5.利水细长流

水停是心衰病机的另一个重要环节，也是慢性心衰急性加重的重要原因。水饮之邪类似瘀血，也有“显性”和“隐性”之分。“显性”水饮，目之可见，临床可观察到患者面目、肢体尤其是双下肢水肿，水饮甚者可见会阴、腹部甚至周身水肿。“隐性”水饮，则是短时间（如1 ～2 周）内体重明显增加，或胸透、B 超、CT 摄片发现心包、胸腹腔积液等。无论显性或隐性水饮，利水都是治疗的主要方法。对于心衰患者来说，到一定阶段，水饮常伴随左右，而利水贵在细、长二字。细者，力道宜轻缓，不宜重峻，盖心衰患者，正气不足，攻邪之法须当柔缓，唐教授常选用四苓、泽兰、车前子、玉米须等淡渗利水之品。他告诫学生，心衰患者正气已弱，屡用峻下逐水之法，徒伤正气，得不偿失。长者，早期使用，长期使用，心衰患者饮邪的增长，是个缓慢且易反复的过程，早期邪微，可无临床症状，或仅有咳嗽、食欲减退、下肢轻度水肿等，随着饮邪的增长加重，甚则水饮凌心犯肺，因此利水可以伴随心衰治疗的始终。利水之力缓，利水之效长，方可相对无虞。中药利尿，虽温和，但长效，与西药协同，往往可减少西药用量，或降低“利尿剂抵抗”出现之可能[6]。

6.整体顾平衡

心衰之病，病位主要在心，然与全身脏腑均关系密切。从宏观论，邪实（血瘀、水停）与正虚（气虚、阳衰）形成恶性循环，导致病情不断加重。具体分析，又可说心的功能异常，波及全身。如心主血脉之运行，心气阳衰，则血行不畅而为瘀，心肺同居上焦，肺为相傅之官，主气司呼吸，心血瘀阻，可致肺气过劳而通调失职，水道不通而上凌心肺，则为悸、为喘、为咳，此为心病及肺。心属火，脾属土，心火不旺，脾土不暖，脾胃的运化功能下降，则食少、腹胀、乏力、体倦，此为心病及脾。心主血，肝藏血，若心血瘀阻，瘀血阻遏气机，肝之疏泄功能也会受到影响，可见爪甲不荣、肢麻筋挛、视力减退，瘀久又可致“癥积”、“黄疸”、“鼓胀”等病，此为心病及肝。心肾之间，水火既济，如心阳衰累及元阳衰微，终致肾水泛滥，心阴衰则下吸肾阴以自救，久则心肾俱虚而水不济火，此为心病及肾。亦有现代观点将脏腑、气液、玄府相联系者，更能说明心衰与全身状态的密切关系[9-10]。因此，心衰既是“心脏病”，更是整体病、全身病。心衰的治疗，一方面通过治疗心衰本身，可以达到对整体脏腑状态进行调节的目的，同时兼顾“已病”和“未病”的脏腑，注意“防”与“治”的关系，从而达到脏腑平衡、阴平阳秘的状态。另一方面，也要承认“心衰”是慢性“重病”、“难病”，重病之际，需注重肾气、肾阳，固心阳根于元阳，若多脏症状纷见，则首要顾护脾胃后天之本。在中、西医药同时并存的前提下，要把握彼此的“长”与“短”，长短互补，避短扬长，这是中医“整体观念”特色的体现，也是中医治疗心衰的根本目标。