毒蛇咬伤致凝血功能障碍研究进展＊

文/林起庆（右江民族医学院附属医院）

毒蛇咬伤属于急性生物毒性损伤，一般分为轻型、重型、危重型，伤残率较高，咬伤后，蛇毒进入人体后会引起血管内皮细胞破损，诱发弥散性血管内凝血，患者会出现肾功能不全[1]。蛇咬伤患者会出现全身无力、四肢发软、呼吸衰弱等症状，甚至会引起多器官功能障碍衰竭，以至于出现死亡[2]。临床上主要采取抗蛇毒血清进行治疗，抗蛇毒血清中的抗体与蛇毒抗原成分结合形成无毒性的抗原抗体免疫复合物，是毒蛇咬伤首选治疗方式，但抗蛇毒血清仅仅对血液中的毒素有中和作用，无法改善内源性毒素损伤的肝肾功能。本文通过综述毒蛇咬伤凝血功能障碍情况，报道如下。

1 蛇和蛇毒

2018 年中国蛇伤救治专家共识显示，目前我国已经发现的蛇种类有200 余种，其中毒蛇60 余种，主要分布在长江以南地区[3]。蛇毒分为神经毒素、血液毒素、细胞毒素三种,每种毒蛇含有多种不同的毒性成分，各种毒性组分在不同毒蛇含量有较大差异，同种毒蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异。蛇毒性组分由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种，蛋白类占蛇毒总量的90%-95%以上[4]。

2 凝血功能损害的实验室指标

具有血液毒性毒液的毒蛇咬伤人体后，其注入人体的血液毒素成分会导致人体出现凝血功能障碍，检测期间可通过血小板数量（PLT）、常规凝血功能指标，继发性纤溶亢进检查[5]。有研究显示，被毒蛇咬伤的患者，存在明显的凝血功能紊乱，相关血液指标会出现明显变化，凝血功能指标会根据时间不同，出现明显动态变化。有学者在研究中发现，被毒蛇咬伤的患者，纤溶酶原激活物、血栓调节蛋白出现明显升高，与健康患者相比，存在明显差异[6]。或者使用血栓弹力图，记录患者血凝时间、血块最大强度分析蛇咬伤后患者凝血功能，提示病情越严重者，其常规凝血功能与血小板之间也存在明显相关性，说明了毒蛇咬伤患者存在一定凝血功能障碍，联合检测能够更好地反映患者凝血情况，对评估患者病情具有重要意义[7]。有学者通过对毒蛇种类与凝血功能进行分析，其中五步蛇咬伤早期容易出现凝血功能障碍，早期检测凝血功能对五步蛇咬伤的治疗指导有重要意义。

3 凝血功能损害机制

毒蛇咬伤患者凝血功能损害主要表现为凝血、抗凝、纤溶系统紊乱，由于蛇毒成分较为复杂，含有多种活性成分，对其凝血功能损害的机制并不完全清楚[8]。目前较为明确的具体机制有：蛇毒中凝血成分直接激活凝血因子与凝血酶原，促进了血小板聚集，促进纤维蛋白原变成纤维蛋白，蛇毒中促凝成分在促凝期间除了消耗大量凝血因子，还消耗大量血小板，导致患者出血[9]。蛇毒中抗凝成分，能够抑制多种凝血因子活性，使得患者发生出血。且蛇毒中出血毒素（BT）会破坏毛细血管内皮，使得血管通透性增加，导致患者广泛出血。蛇毒中含有纤溶酶，能够直接或间接溶解纤维蛋白，使得纤溶亢进，导致患者出血[10]。蛇毒中的凝血酶在体内直接作用于纤维蛋白原，由于不会激活因子，生成的可溶性非交联性纤维蛋白单体很不稳定，容易被纤溶酶分解，类凝血酶还能激活纤溶酶促进纤溶，在机体中起到抗凝作用，在促凝期间，消化纤维蛋白原外，还会大量消耗血小板，造成血小板减少[11-12]。

4 凝血功能损害的临床表现

血液毒性毒蛇咬伤患者会出现局部疼痛、肿胀、坏死、出血，严重甚至会出现循环衰竭、急性肾功能衰竭等[13]。咬伤局部出现齿痕周围局部组织肿胀，部分严重还会出现血泡、坏死，病变范围较快，12h 内可扩散到2 个大关节，24h 后可达到3 个大关节，少见牙龈出血、器官出血。未出现大出血死亡者，可能是因为患者获得了及时合理的治疗。血液毒性毒蛇咬伤患者在临床中可出现复杂性出血，由于缺乏典型DIC 的高凝期，会使得病情直接进入消耗性的低凝期，并出现继发性纤溶亢进[14]。

5 诊断与治疗

5.1 诊断

凝血功能障碍主要是血液毒性毒蛇与混合毒性毒蛇咬伤的主要特征，除了明确毒蛇咬伤病史与临床表现，需要尽快完善凝血功能相关检查，评估患者病情严重程度，并尽快开始精确治疗[15]。

5.2 治疗

（1）在治疗上会存在一定特殊性，常规治疗中对伤口与患肢局部切开，对患肢进行排毒减压，但凝血功能障碍明显的患者需要谨慎伤口切开，盲目的切开可能会出现无法控制的大出血，导致患者出血性休克，甚至会出现死亡[16]。有文献指出，早期伤口切开，会加重五步蛇患者出血，但对伤口情况具有良好的改善作用，对五步蛇患者尽早予以使用抗蛇毒血清，在凝血功能基本正常后可进行小切口切开，减压排毒，有利于患者伤口愈合，减少了溃疡发生[17]。（2）需要对补液速度与液体量进行适当的限制，凝血功能障碍的患者大量输液会使得患者出血加重，其原因是大量输液导致血液中凝血因子浓度降低，同时出血毒素会使得小血管与毛细血管通透性增加，液体会出现外漏，导致患者肢体出现肿胀与坏死。因此补液量可选择量出为入的原则，一般控制为1500ml 左右，使用5%碳酸氢钠、5%葡萄糖溶液，滴速为25-50 滴/分，避免对后期患者心肌造成损伤。凝血功能未恢复正常前，大量输血会增加凝血毒素的作用，使得出血加重，因此凝血功能恢复正常后，采取少量多次输血的原则[18]。（3）改善凝血功能与止血的措施，在输注新鲜血浆后，除补充维生素K 止血措施外，早期使用针对性的抗蛇毒血清，可迅速中和血液中的游离毒素，并控制出血症状，阻断中毒症状发展[19]。随着抗五步蛇血清用量不断增加，患者血小板平均计数不断上升，当体内抗五步蛇毒血清的量饱和后，血小板计数就不会增加，说明早期使用抗血清能够提升患者血小板数量[20]。

6 小结

凝血功能损害是血液毒性毒蛇或混合毒性毒蛇咬伤的主要特征，患者死亡率高，治疗较为困难，因此临床需要高度警惕，及时采取凝血功能检测，并早期确诊。但需要注意治疗的特殊性，早期进行特异性抗蛇毒血清注射，积极配合止血与改善凝血功能措施，确保患者第一时间获得治疗。