ICU 患者早期肠内营养支持的护理进展

熊丽

（清远市人民医院 广东 清远 511500）

ICU 患者病情往往危重，进食功能、运动均受到很大影响，大部分患者无意识，无法正常进食，患者的饮食习惯被打乱，而且多属于应激状态，营养吸收能力差，自我能量损耗很高，而营养不良会导致蛋白质分解，体内蛋白质下降影响细胞组织的自我修复功能，特别是免疫功能和抗感染能力。ICU 患者的营养状况是临床非常重视的[1]。常规的静脉补液，无法支持患者的机体功能，需要辅助的营养来维持机体的正常运转，提高免疫力[2]。肠内营养可及时补充机体必须的营养物质，本文就ICU 患者早期肠内营养支持的干预措施进行综述，现报告如下。

1.肠内营养的定义及喂养方式

营养支持是由于各类原因无法进食需静脉补液或管饲途径补充营养物的措施，静脉营养是用于胃肠不能吸收营养物质的患者，而肠内营养（EN）是一种有效的营养支持方式，经胃肠道为患者提供身体所需要的营养物质及其它必须元素的营养摄入方式，减少肠内细菌异位，维持胃肠道正常运作和营养吸收，减少肝内胆汁积存。早期的肠内营养不仅可以改善患者的胃肠道功能，还可纠正代谢紊乱，防止感染，提升免疫力。有研究表明，将益生菌加入肠内营养液中可降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短在ICU 治疗时间，有些ICU 患者的胃肠功能并非完全丧失，可通过自身胃肠功能吸收营养，肠内营养是ICU 患者营养支持最重要的方式之一。肠内营养的途径包括口服和经导管输入两种，经导管输入方式较多，有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管等等。鼻胃管是经鼻孔沿着食道进入胃，适用于短期喂养。若患者胃功能严重受损，反流严重和不能耐受经胃进食的可选择鼻空肠管或鼻直肠管，直接将营养液送入小肠进行消化[3]。

2.肠内营养的历史

经鼻导管来提供营养物质源于18 世纪末，最早使用的肠内营养制剂是Nutramigen，于上世纪四十年代在市场上得到广泛应用，特别是治疗儿童肠道疾病。上世纪五六十年代，肠内营养物质的化学配方得到改进，配方中明确化学成分，不含残渣，不用消化即可吸收，称作要素膳，正常人在半年内仅依靠此要素即可满足营养需求保持正常的生理状态[4]。

3.肠内营养的优势

随着近年来对胃肠道功能、结构的深入研究，意识到胃肠道不再仅仅是消化食物的器官，更是重要的免疫器官，较肠外营养（PN）支持，EN 更符合机体的生理结构，营养液可经肠道直接吸收、利用，给药方便，价格低廉，有助于维持肠黏膜结构及屏障功能的完整性，特别是应用在ICU，是众多医师的共识。

4.肠内营养剂分类和选择

4.1 肠内营养剂分类

大分子聚合物；将肉、鱼、豆浆、蔬菜、水果、牛奶等食物研碎加入一定比例的水而制成，是天然食物，属于自制均浆膳；大分子聚合物制剂则含有蛋白质、糖、维生素、脂肪、水；要素饮食品。

4.2 肠内营养剂的选择

早期可输注适量温水、葡萄糖等，根据胃肠道的适应能力再过渡到营养液，肠内营养有特殊配方制剂高支链氨基酸配方；必须氨基酸配方；组件配方。根据患者情况给予不同的营养制剂，对胃肠功能不全者氨基酸比较适用；胃肠功能较好可给予整蛋白型；伴有糖尿病的可选给予专用的碳水化合物含量低的营养剂；肝脏受损患者可选择支链氨基酸较高的专用制剂。

5.早期进行肠内营养的重要性

对ICU 患者来说，尽早给予肠内营养，可有效维护肠道菌群屏障作用，目前，临床对早期肠内营养没有严格的时间定义，建议入科24 ～48h 开始进行，根据2017《重症患者早期肠内营养·ESICM 临床实践指南》中的建议，对不受控制的低氧血症、休克、酸中毒、上消化道出血、肠缺血、肠梗阻、胃抽吸＞500mL/h、高血压等患者可延迟肠内营养的使用，其余患者均可尽早实施[5]。

6.肠内营养支持的并发症预防

6.1 机械并发症的预防

管饲材料、大小均有可能导致感染的发生，尤其是吸入性肺炎，大管径管饲可对食管下括约肌造成损伤，特别是移位、姿势不当会有牵拉的发生，因此在鼻饲时将患者的头部抬高约30°，有利于食物通过幽门进入，减轻胃内容物潴留，可有效降低误吸和返流，肠内营养支持完后才能放平头部，鼻饲时回抽胃残留物，若＞100mL，需放慢鼻饲灌注速度或者暂停鼻饲。喂食30min 内不宜叩背、翻身。

6.2 饲管堵塞的预防

鼻饲液浓度高、匀浆没有完全打碎均会导致堵管的发生，因此，每次鼻饲后，应用水清洗饲管，确保导管内无食物残留物。

6.3 胃肠道并发症预防

由于ICU 患者的饮食方式改变，长期未进食，初次鼻饲灌注速度过快、浓度过高、乳糖不耐受均等均有可能发生，因此，初次鼻饲营养物质需从低浓度开始，根据患者的耐受度逐渐增加浓度，同时降低灌注速度，对于乳糖不耐受的患者给予无乳糖配方。

6.4 控制输入速度，加强观测

对水肿、脱水、高镁的患者多进行观察，及时调整配方。肠内营养有三种供给方式，一次投给、间歇重力滴以及连续输注，根据患者的营养管类型、胃肠道功能、营养需求选择合适的支持方式。一次投给接近健康人一日三餐的标准，若采用胃灌器推注需保证手和器具清洁，避免导致胃肠道并发症。间歇重力滴的滴速不容易控制，易造成腹泻。持续输注适用于喂养管尖端位于十二指肠或者空肠的危重症患者，可控制输入量，不宜造成胃潴留和返流的发生。因此，在输注过程中根据患者的肠胃功能控制输入速度。

7.肠内营养的护理措施

7.1 营养液

保证营养液和用具无菌，营养液的配置需要在无菌环境下进行，在4℃以下的冰箱暂存并于24 内用完；每次营养液使用前，若发现沉淀，需充分摇匀后才能注入，若家属自备流质膳食，需评估粘稠度，酌情加水稀释。

7.2 皮肤护理

对患者每日涂试油膏，保证鼻腔润滑，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。普通的鼻胃管材质坚硬，对鼻腔有压迫，容易损伤黏膜，因此可使用聚氨酯材料的导管。护理造瘘管时，注意造口是否有液体渗出，胃内有盐酸，若液体渗出，可对皮肤造成损伤，而且渗漏液体还可对腹腔内组织带来刺激，容易引发腹膜炎，需加强皮肤的观察。

7.3 预防误吸

保持胃管位置，对鼻胃管、胃造瘘输注营养液以及胃排空迟缓的患者取半卧位，防止营养液反流导致误吸；对胃内残留液进行测量，在输注营养液过程中，每4h 抽吸1 次胃内残留物，若大于150mL 需暂停输注。对发憋、呼吸急促、呛咳的患者即可判断为误吸，鼓励患者咳嗽，必要时需经气管镜清除吸入物[6]。

7.4 喂养管的护理

妥善固定喂养管，防止折叠、扭曲、受压，定时对喂养管进行冲洗，保持喂养管无菌。患者鼻胃管可自行拔出，呕吐、咳嗽均可导致鼻胃管移位，因此需妥善固定营养管，经口鼻插入的应该采用3M 加压固定胶布固定患者面颊部及鼻翼，固定于耳后。避免患者牵拉营养管，需将外露部分往头部方向放置。患者的手部需远离能触及的位置，避免不经意将营养管拔出[7]。对于使用造瘘管的患者，用丝线缝合固定在皮肤上，对切口覆盖无菌纱布，做好外露长度标识，每次输注前后观察外露长度，造瘘管造口的管道每次输注后，用无菌纱布将末端包好并固定皮肤上，在改变患者体位、擦洗时动作需轻柔，固定用的脚步定期更换，避免污染和粘性减退。有研究表明国外肠内营养导管堵塞的发生率可达到10%，国内则更高，因此，对鼻肠管的冲洗液可选择碳酸氢钠溶液，能有效预防堵管。在每次输注营养液前，可用温开水以脉冲式正压冲洗营养管，不宜输注油量大的汤类，避免油脂附着营养管内壁，增加堵管几率；若经肠内营养管给药，需将药物研碎并溶解并和食物分开供给，防止药物附着导管壁发生堵塞。建立营养管意外滑脱应急预案，落实交接班，记录管道情况[8]。

8.结语

ICU 患者病情危重，机体自我耗能高，容易发生营养不良，影响预后，常规补液无法支持机体功能，需要营养支持来维持机体正常运行，肠内营养可及时补充患者所需的营养成分，做好患者的营养状况评估，预防并发症，保证患者安全。