机械通气密闭式吸痰的研究进展

冉果

（广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530021）

吸痰是人工气道管理中的一项重要措施，对保持气道通畅、预防肺部感染等具有重要作用。 密闭式吸痰可在不中断机械通气的情况下吸痰，让通气不中断，报持呼吸末正压（PEEP)，能避免打开人工气道造成的交叉感染和环境污染，因能减少吸痰前的准备工作而减轻工作量，现将密闭式吸痰的相关研究进展综述如下。

1. 密闭式吸痰在预防呼吸机相关性肺炎中的作用

密闭式吸痰的操作过程是在封闭的环境中完成的，不需要分离患者和呼吸机的连接，避免了患者气道与外界空气的交流，减少污染环节，从而降低了人为因素造成的污染及肺部感染的发生率[1]。郝亚兴meta 分析认为密闭式与开放式气道吸引在VAP 发生率、机械通气时间存在统计学差异，在病死率方面无统计学差异[2]，这与于海荣的研究结果一致[3]。密闭式吸痰降低VAP 发生率的可能原因是在吸痰的过程中保证了人工气道的密闭性，减少了开放式气道引起的气溶胶产生，而且对PEEP 影响相对较小，减少呼吸道黏膜、肺泡的损伤和对周围环境的污染[4]。与开放式吸痰相比，虽然密闭式吸痰被越来越多得研究证实能降低VAP 的发生率，但是，中华医学会重症医学分会2013 年发布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[5]认为密闭式吸痰和开放式吸痰在机械通气的VAP 的发病率上并无统计学意义，这可能还需要多中心大样本的研究数据、更多权威的研究结果来证实，

2. 密闭式吸痰管的更换频率

鲁梅珊[6]采用Meta 分析评价密闭式管更换频率对VAP 发生率以及吸痰装置尖端菌群定植率的影响，发现与每24h 更换相比，每48h、72h、120h 更换对患者VAP 发生率、机械通气时间、病死率、ICU 住院日的影响不大，但每72h 更换密闭式吸痰装置的患者，其导管尖端菌群定植率高于每24h 更换的患者。VAP 的发生与众多因素有关，更换频率可能不是VAP的主要危险因素[7]。《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[5]意见：除非破损，密闭式吸痰管无需每日跟换（1B）。部分密闭式吸痰管厂家说明书建议72 小时更换，更换频率太快不仅对预防VAP 没有帮助，还增加医疗费用。

3. 密闭式吸痰的时间及深度

吸痰时间的长短要求是建立在患者安全并有效清除分泌物的基础上。指南建议成人气道吸引每次时间不超过15 秒[5]，陆淑梅研究显示吸痰时间10 秒、15 秒均能达到理想的吸痰效果，15 秒吸痰因刺激气道时间较长，短时间内患者呛咳反射较重。研究发现深吸痰（吸痰管末端到达隆突），易引起患者呛咳、气管粘膜损伤等并发症[8]。钱才女[9]研究显示浅痰相对于深吸痰在预防VAP 的发生率上更有优势。但如果患者肺部感染重，咳嗽反射差，气道分泌物多时，痰液不能及时有效到大气道，采用深吸痰可更好达到排痰充分的目的[10]。近年来预设深度吸引越来越受到重视，相对而言这是一项个体化的措施，暨吸痰管插入一定预设深度（通常为人工气道的长度加上辅助装置的长度），达到有效吸痰又不损伤气管粘膜的目的，但在临床实际操作和推广还需要一定时间。目前在吸痰护理常规中，对于吸痰时间至今仍缺少一个较权威的、统一量化的操作标准。

3. 密闭式吸痰管的选择

吸痰管的粗细和侧孔的多少直接影响吸痰管效果，表面经过雾化和毛化处理的吸痰管可以抗静电，更顺利插入气道，一般要求2 ～3 个侧孔，吸痰管过细容易堵管不能有效地吸出痰液，过粗则会造成有效通气量大幅下降，气道内压力变化过大、PEEP急剧变化、肺泡陷闭。通常建议在保证吸引效果的情况下尽可能采用较细的吸痰管，成人使用的吸痰管外径小于所用气管插管、气管切开套管内径的一半，儿童小于气管内径的50% ～66%，婴儿小于70%[11]。

4. 密闭式吸痰对呼吸和循环功能的影响

开放式气管内吸痰护士操作时需将患者与呼吸机管道分离，易造成血流动力学不稳定，使肺容量下降、通气中断而缺氧，且容易造成心率增快、血压升高，导致心律失常，密闭式吸痰在肺容量、保持颅内压稳定方面优于开放式吸痰[12]。赵艳春研究结果显示，密闭式吸痰对重型颅脑损伤患者吸痰时ICP 升高的影响更小[13]。皮红英等的研究结果显示密闭式吸痰法动脉血氧分压恢复的时间短于开放式吸痰组，缩短了患者缺氧时间[14]。陈奕娜等[15]监测患者密闭式吸痰与开放式吸痰对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的影响，结果显示密闭式吸痰组与开放式吸痰组相比，能在更短时间内恢复生命体征到平稳状态。刘爱丽等[16]研究了密闭式吸痰组与开放式吸痰组患者吸痰前、吸痰后血流动力学参数的改变，结果显示密闭式吸痰组对血流动力学的影响要小于开放式吸痰组，出现心律失常的概率较开放式吸痰方式也要低。但是也有研究者表示密闭式吸痰对患者血氧饱和度、心率以及血压等方面与开放式吸痰存在差异的证据不足[17]。研究提示无论开放式气管内吸痰或密闭式吸痰都会对呼吸和循环功能造成一定的影响，但在程度上可能会相对较轻一些，也和护士的规范操作有较大的关系。

5. 小结

密闭式吸痰装置因较多的优点在临床中得到越来越广泛的应用，特别是对于近期的新冠肺炎疫情，密闭式吸痰装置成为新冠肺炎患者气管插管机械通气的标配，在保护病区环境和保护医护人员方面有很大作用，而对其相关的研究也在进一步深入，其在预防VAP、对呼吸和循环功能、气管黏膜损伤等方面影响还未形成统一观点，还需要更多的资料与研究来证实。