慢性咳嗽背后追“真凶”

孟子霞 李杰

咳嗽是一种呼吸道常见症状，当机体受到吸入物刺激、感染、食物、气候变化及精神因素、药物等影响，便表现出咳嗽。同时，咳嗽也是一种保护性生理反射，能有效清除呼吸道内异物和分泌物和从外界进入的有害因子。但长期、频繁的咳嗽会干扰正常的生活，甚至加重心肺负担，并引起多种并发症，给患者带来很大的痛苦，如胸闷、咽痒、气喘等。而临床咳嗽，尤其是慢性咳嗽，往往容易被人忽视。殊不知一个小小的咳嗽背后可能危机四伏，下面为大家介绍不同特点的慢性咳嗽可能是哪种疾病引起的，以及如何诊断这些疾病。

咳嗽变异性哮喘（CVA）

我们一般惯性思维，认为哮喘的主要症状就是喘息、气促，仅仅表现为咳嗽那就不可能是哮喘。有些单纯表现为咳嗽的患者，即使被确诊为哮喘也会质疑医生给误诊了。其实这是患上了一种特殊类型的哮喘，即咳嗽变异性哮喘。CVA发作的原因各异，有些人是因为运动或者是天气寒冷，有些人则是由于吸烟或者接触了有害气体刺激，还有的人可能是在接触动物毛发、花粉等过敏原之后咳嗽加重。这种哮喘的特点是以咳嗽为主要或唯一的临床表现，主要表现为刺激性干咳，以夜间或者清晨症状较为严重。由于无喘息症状，临床上易误诊为“支气管炎”等疾病，因此患者还需行支气管激发和舒张试验或测定最大呼气流量（PEF）变异率。一般来说，支气管激发试验阳性或PEF昼夜变异率大于20%，或支气管舒张试验阳性，支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效，并排除其他原因引起的慢性咳嗽即可诊断。

研究发现，未经干预的CVA有很大概率会发展成为典型哮喘，所以许多学者将CVA视为哮喘病的前期表现。因此，对单纯性的慢性咳嗽，尤其是干咳，我们要尽快明确发病的原因，例如避免接触过敏原，减少剧烈运动，注意保暖，以减少咳嗽的发作频率。

鼻后滴流综合征（PNDS）

是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至流入聲门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDS是引起慢性咳嗽非常常见的病因，然而却经常被忽视。通常这类病人会有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等慢性病史，另外，普通感冒引起的咳嗽，或者感冒痊愈后仍然持续咳嗽，也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。

PNDS的主要特点为发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。PNDS除了咳嗽、咳痰外，还有咽喉部滴流感、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等表现。如果有明确的过敏性鼻炎或鼻窦炎等病史，应重点考虑是否为鼻后滴流综合征。这时需要经五官科行鼻咽镜及鼻窦影像学检查，必要时行血常规及过敏原检测等，以明确诊断。

慢性咽炎

慢性咽炎是引起慢性咳嗽的重要病因之一。引起慢性咽炎的原因非常多，包括长期或者是反复发作的慢性鼻咽炎，长期食用刺激性食物，或者接触烟、粉尘的刺激，空气污染日渐严重，等。临床特点都是干咳或者是咳嗽少痰。同时伴随咽部有异物感，即有黏稠分泌物不易清除，附着在咽后壁，晨起刷牙的时候出现恶心呕吐、咽痒，患者会频繁地清嗓。另外，慢性咽炎经常会有局部灼热感、咽喉部疼痛、声音嘶哑的表现，经常想喝水。如果你有刺激性的干咳，咽部发紧、发痒，并且伴有鼻塞、打喷嚏等等鼻部不适感，或者是喉头水肿等不适症状的时候，那么很可能就是一种慢性变应性咽炎，可能是接触了尘螨、花粉、霉菌、动物毛等吸入性的过敏原，或者是食用了海虾、牛奶、鸡蛋、花生，或者是药物等食入性的过敏原诱发。检查你的咽喉就会发现咽后壁的黏膜呈暗红色，伴随小血管曲张，并且有黏液附着，或者有多个颗粒状小滤突起，此外还应行喉镜检查以明确诊断。

胃-食管反流病（GERD）

GERD在西方国家十分常见，是导致慢性咳嗽的常见原因。在我国老年人群中， GERD占慢性咳嗽病因的概率也在逐年上升。常见的胃食管反流病是由于胃酸和胃内容物反流进入了食管，刺激咽喉部咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要症状的一种临床疾病。其发作机制可能是由于酸性的胃液逆流进入食管内，长期刺激和腐蚀黏膜后发生的慢性炎症反应。咳嗽往往是胃-食管反流病常见的食管外症状之一，其次还会出现咽部有异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑等。咳嗽的发作特点往往是刺激性干咳，体位改变（如平卧、弯腰）或食用巧克力、茶、咖啡等容易诱发或加重，部分也可以表现成为有痰的咳嗽;还会伴有烧心、反酸、嗳气、胃灼热、恶心等消化系统的症状，有些人还可有胸骨后的烧灼感。

如果具有以上明显的症状，应高度怀疑胃-食管反流病。可到医院行胃镜检查及24小时食管pH值监测来确诊。

左心衰竭

心脏疾病出现左心衰竭导致肺淤血时，也可仅仅表现为咳嗽，甚至有部分病人既往没有心脏病史，直接表现为以咳嗽作为首发症状的心力衰竭。因此，临床上很容易因咳嗽而误以为是气管或肺部疾病，使用祛痰止咳及抗生素治疗，使病情加重或病程延长。

左心衰所致咳嗽多为干咳，或咳泡沫样痰，有时痰中带血，常因体力活动、夜间平卧时加重，可能与夜间肺淤血加重有关。同时伴有劳力性呼吸困难、端坐呼吸不能平卧、夜间阵发性呼吸困难（夜间睡眠时突然醒来坐起和气喘），体力下降，可出现倦怠、乏力、运动耐力下降的表现，肺部可闻及湿啰音。X线检查可见左心增大，还可做超声心动图以及检测BNP，利用NY HA心功能分级和六分钟步行试验对心功能进行判定和分级。

支气管肺癌

肺癌为当前人类最常见的恶性肿瘤之一。肺癌的发病与许多因素有关，首先是吸烟。吸烟是公认的肺癌重要危险因素，几乎所有肺癌发病均与吸烟有关。此外，还有一些由于职业而致癌的患者，比如从事与石棉、煤烟、焦油相关工作的人群。同时，室外的空气污染越来越严重，以及室内的燃料燃烧、烹调过程中产生的致癌物质，也是导致肺癌的重要因素。

肺癌常见的早期症状是咳嗽，多为刺激性干咳，多为持续性，咳少量黏液痰，咯血（中央型肺癌多见），多为痰中带血，同时伴有喘鸣、胸闷、气急，体重下降，持续性发热;若肿瘤侵犯其他部位可导致胸痛、呼吸困难、吞咽困难等表现。如果出现以上症状，需要进行胸部X线、CT等影像学检查明确病变特征（可发现可疑肿块影），再根据影像学检查结果确定的病变部位，选择经支气管镜或经皮穿刺等方法活检，必要时加做免疫组织化学检查，最终确定病变组织学类型。所以我们一旦出现久咳不愈，甚至咯出血丝的症状，万万不可忽视，一定要及时就诊，早诊断，早治疗，以期有较好的预后。

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，所以临床中发现咳嗽症状，不能简单地全部归因于呼吸系统疾病，消化、循环等多个系统所发生的各种疾病均可导致咳嗽的发生，要根据特征性表现并结合相关的检查做出正确诊断，治疗上做到有的放矢，减轻患者的痛苦。