降钙素原及D-二聚体检测对急诊脓毒症患者病情及预后的预测价值分析

赵 茜，李 剑，李素彦，徐 鑫，齐惠军，李建国

脓毒症是指感染合并有全身炎症反应的表现，是创伤、烧伤、休克及感染等临床急危重症患者的严重并发症之一;可累及多个器官组织，引起包括高热、寒战、呼吸急促等生命体征变化，瞻妄、昏迷等意识改变及胃肠道反应等症状。脓毒症患者多并发水电解质和酸碱平衡失调、深静脉血栓形成等，重症患者可出现脓毒症休克、心肌炎、多器官功能异常综合征[1]。脓毒症可出现于任何年龄阶段的人群，起病急骤且病程异常凶险，一般预后也比较差，严重威胁了患者生命[2]。随着严重脓毒症和脓毒症休克指南的发布，液体复苏、早期抗感染治疗和循环支持等集束化治疗措施不断发展，越来越多的脓毒症患者可在早期规范治疗下避免发生循环衰竭和进入急性窘迫综合征阶段[3]。相关资料表明，晚期脓毒症患者存在二次感染的风险，更为重要的是二次感染可将急性脓毒症患者的病死率提高近5倍[4]。因此，有效的防治急性脓毒症患者病情加重及复发有助于改善预后，降低该病的病死率。降钙素原(procalcitonin，PCT)是诊断和检测细菌炎性疾病感染的参数之一，D-二聚体是反映凝血酶与纤溶酶产生的理想指标[5]。相关学者指出可将两者作为预测急性脓毒症患者预后的相关指标，但目前仍存在部分争议。本研究回顾性分析了91例急性脓毒症患者的临床资料，就PCT及D-二聚体检测对其病情及预后的预测价值进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院急诊科2017年2月—2019年2月收治的91例急性脓毒症患者的临床资料，其中资料不完整者3例，故最终纳入88例。①纳入标准：实验室生化检查等均符合《2016年脓毒症最新定义与诊断标准》[6]者；临床资料完整者；患者及家属对本研究知情并签署同意书。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。②排除标准：合并恶性肿瘤者；严重血液系统疾病者；近半年内服用过免疫制剂者；严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患者。按照脓毒症的分级标准分为脓毒症组36例、重度脓毒症组25例及脓毒症休克组27例；另外根据28 d内脓毒症患者预后分为存活组65例和死亡组23例。3组性别、年龄、累及系统比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组脓毒症患者一般资料比较

1.2方法 记录纳入者生命体征及实验室检验指标，包括白细胞(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。记录患者入院24 h内急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)。比较各组入院后第1、3、5天的PCT及D-二聚体含量水平。统计纳入者28 d内预后情况，分析不同预后情况(死亡或存活)下患者PCT和D-二聚体水平含量及相关因素。

1.3观察指标 ①预后情况：统计3组预后情况，计算并比较其病死率。②血清D-二聚体：入院后抽取患者静脉血5 ml，以免疫比浊法进行测定血清D-二聚体，试剂盒采用strumentation Labora-tory Co公司的试剂盒，并严格执行试剂盒上的使用标准，按说明书进行操作。D-二聚体正常值为<0.3 mg/L。③PCT：入院后抽取患者静脉血5 ml，采用自动电化学发光迁移分析仪Cobas e602对该值进行测定，按说明书进行操作。PCT正常值为<0.05 ng/ml。

2 结果

2.1纳入者预后情况 脓毒症组28 d内病死率为8.33%(3/36)；重度脓毒症组28 d内病死率为52.00%(13/25)；脓毒症休克组28 d内病死率为62.96%(17/27)。脓毒症体克组和重度脓毒症组28 d内病死率高于脓毒症组，且脓毒症休克组高于重度脓毒症组(P<0.01)。

2.2PCT、D-二聚体比较 脓毒症休克组和重度脓毒症组PCT及D-二聚体高于脓毒症组，且脓毒症休克组高于重度脓毒症组(P<0.01)。见表2。

表2 3组脓毒症患者PCT、D-二聚体比较

2.3单因素分析 死亡组PCT、D-二聚体、年龄、WBC、APACHEⅡ评分、hs-CRP评分高于存活组(P<0.05)；但2组NEU比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 急性脓毒症患者预后单因素分析

2.4多因素分析 将上述有统计学意义的因素代入Logistic回归分析，结果显示，年龄>50岁、PCT>0.05 ng/ml、D-二聚体水平>0.3 mg/ml是影响急性脓毒症预后的独立危险因素(P<0.01)。见表4。

表4 急性脓毒症患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

脓毒症是感染所致的系统性炎症反应综合征，其病因以肺部感染为主，其次是腹腔感染和泌尿系感染[7-8]。重度脓毒症常伴有器官功能不全、低灌注或低血压，并可最终发展为脓毒症休克导致死亡[9]。据徐大民和杨莉[10]统计，脓毒症的病死率为18%～25%，尽管目前关于脓毒症的诊断指南不断更新，但脓毒症仍然是ICU患者发生死亡的主要原因。对脓毒症患者病情进行有效的评估是及时应用治疗措施、避免不良预后的重要步骤。血液及体液培养虽在临床上应用较广泛，但因其耗费的时间长、相关疾病的检出率比较低等缺点对脓毒症的早期诊断十分不利，因此寻求脓毒症有效预后指标已引起广泛的关注[11-12]。

PCT是一种无激素活性糖蛋白，是降钙素的前体激素[13]，由甲状腺C细胞分泌，且含量非常的低(正常人群<0.05 ng/ml)；而在严重真菌、寄生虫或细菌感染情况下，PCT水平将发生异常升高状况[14]。PCT对于鉴别各种细菌尤其是革兰阴性细菌引起的血行感染有非常高的敏感性，因此已经成为被广泛认可的细菌感染生物学标志之一[15]。汪燕和严静[16]通过研究一例脓毒症患者的相关病历资料，发现该例患者肠漏腹腔感染没有得到明显控制时，PCT值始终远远高于正常参考值，而当感染控制后可以观察到PCT的含量水平持续下降。脓毒症患者PCT含量与感染的程度存在一定关系。本研究结果显示，脓毒症休克组PCT最高、重度脓毒症组次之、脓毒症组PCT含量最低；存活组PCT含量显著低于死亡组；同时相关性分析显示，PCT水平与脓毒症患者预后呈显著正相关，也就是说PCT水平愈高，患者预后差的概率越大；进一步证实了PCT在脓毒症早期诊断、病情及预后评估中的重要价值。

急性脓毒症患者发生弥漫性血管内凝血综合征是其凝血功能发生衰竭的体现，对于该症进行早期诊断已成为不可忽视的问题之一[17-18]。D-二聚体是最简单的纤维蛋白经过活化和水解产生的一类降解产物，其主要来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，因此D-二聚体的生成或升高反映了机体内凝血和纤溶系统的激活和亢进，其高度的敏感性对于反映纤维蛋白溶解功能有重要意义[19]。张娙等[20]采用相关分析发现，以患者死亡作为截点，D-二聚体对患者预后的评估能力为中等水平。本研究结果显示，脓毒症休克组和重度脓毒症组D-二聚体水平高于脓毒症组，同时D-二聚体含量与急性脓毒症患者预后呈正相关，提示对急性脓毒症患者D-二聚体水平进行检测有积极意义。

综上所述，年龄、PCT、D-二聚体水平是脓毒症患者死亡的独立危险因素，可作为脓毒症诊断、治疗及预后评估的有效指标，重视PCT、D-二聚体水平检测对改善急性脓毒症预后有重要意义。