超声引导下腰方肌阻滞在髋关节术后镇痛中的价值

何晓艳 张立 张颖 王丽平 王靖琪 张智勇

作者单位：063000 河北 唐山，唐山市第二医院手术室

腰方肌阻滞是近年来所开展的一种多模式镇痛技术，已被成功应用于腹部手术的术后镇痛过程中[1]。然而，关于该项技术应用于髋关节置换术患者中的效果研究并不多见。因此，笔者研究超声引导下腰方肌阻滞在髋关节术后镇痛中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月—2019年12月于我院拟行髋关节置换术的84例股骨头坏死患者纳入研究。经我院伦理委员会批准并取得患者知情同意后，将其以随机数字表法分为观察组和对照组各42例，两组基线资料指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级；年龄＞20岁；均择期拟行髋关节置换术治疗。排除标准：合并凝血功能障碍和(或)穿刺部位发生感染者；既往有腰椎手术治疗史者；对相关药物过敏者；心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组处理 观察组均取侧卧位，操作者站于患者的背侧，阻滞由同一名主治医生完成。首先以低频凸阵超声探头置于腋中线上髂嵴与肋缘之间，随后缓慢朝背侧移动，直至“三叶草”结构。通过短轴平面内技术，穿刺针直至腰方肌与腰大肌之间，首先注入1～2 mL的生理盐水明确针尖部位，随后注入30 mL浓度为0.375%的罗哌卡因。对照组均取仰卧位，以高频线阵探头平行放置在腹股沟部位，首先明确股动脉部位，再朝外侧移动，寻找股神经、阔筋膜张肌、缝匠肌、髂棘、髂筋膜，明确合适的部位后以平面内技术于髂筋膜间隙注入30 mL浓度为0.375%的罗哌卡因。

1.2.2 麻醉方式 所有受试者入室后常规检测各项生命体征情况以及心电图，选取桡动脉穿刺置管实现血压的有创监测，并开放上肢静脉通道，予以面罩吸氧处理。患者均取侧卧位，以L4～5为穿刺点，常规消毒后实施蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流后注入2 m L浓度为5%的布比卡因重比重液。仰卧位后调整麻醉平面于T10左右实施手术。术中予以咪达唑仑与舒芬太尼辅助镇痛镇静。术中予以托烷司琼4.5 mg预防恶心呕吐。均实施病人自控镇痛(P C I A)，方案如下：舒芬太尼150 μg，托烷司琼8.96 mg，加生理盐水直至300 mL，背景剂量4 mL/h，自控剂量4 mL，锁定时间20 min，最大量20 mL/h。

1.3 观察指标 比较两组术后不同时间点(6 h、12 h、24 h及48 h)的舒芬太尼使用剂量，静息、运动时的疼痛程度。其中疼痛程度主要是通过视觉模拟评分法(VAS)进行评估，总分0～10分，得分越高预示患者疼痛程度越明显[2]。

1.4 统计处理 数据分析通过SPSS 22.0软件实现，计数资料的表示方式为均成比，组间比较采用χ2检验；计量资料的表示方式为均数±标准差，本研究计量资料均符合正态分布且方差齐，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点舒芬太尼使用剂量对比 观察组术后12 h、24 h及48 h时的舒芬太尼使用剂量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后不同时间点静息、运动时的VAS评分对比 观察组术后24 h、48 h时的静息VAS评分均低于对照组，且观察组术后12 h、24 h、48 h时的运动V A S评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

髋关节置换术相关并发症包括深静脉血栓、肺部感染以及关节粘连、僵硬等，为了有效促进患者的术后康复和预防并发症，要求患者术后早期开展主动和被动功能锻炼[3-4]。然而，对于患者而言，术后恢复以及功能锻炼是否顺利，在一定程度上有赖于术后的积极有效镇痛。随着人们生活质量的不断提高，人们对于术后镇痛的要求日益增高，因此，麻醉医师应特别重视髋关节置换术的围术期镇痛[5-6]。长期以来，临床上应用于髋关节置换术的镇痛方式为舒芬太尼静脉镇痛泵镇痛，该镇痛方式会引发恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制以及过度镇静等一系列不良反应[7]。近年来，随着相关研究的不断深入，越来越多的学者发现区域阻滞麻醉因具备良好的镇痛效果以及较少的不良反应，作为多模式镇痛的部分之一，获得了越来越多的认可[8]。然而，迄今为止临床上尚无一种神经阻滞方式可作为髋关节置换术后镇痛的标准方案。

表1 对照组和观察组一般资料比较

表2 对照组和观察组术后不同时间点舒芬太尼使用剂量对比( g)

表3 对照组和观察组术后不同时间点静息、运动时的VAS评分对比(分)

本文结果表明了超声引导下腰方肌阻滞在髋关节术后镇痛中的效果显著。分析原因，腰方肌阻滞可通过胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，可有效阻断部分交感神经，从而可促进侧支循环的建立，增加血供，促进了组织的修复，同时可降低炎症介质的敏化作用，促使持续性疼痛获得一定程度的缓解[9]。此外，观察组术后12 h、24 h及48 h的舒芬太尼使用剂量均少于对照组。究其原因，可能是因为观察组干预方式可有效提高镇痛效果，继而达到了减少舒芬太尼使用剂量的目的。相关研究指出，观察组阻滞范围可达到胸8-L2～3水平，该范围足以覆盖髋部骨折绝大部分的手术部位，所以理论上这种方法如果成功可以满足髋部骨折术后镇痛的需要[10]。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞应用于髋关节术后镇痛中，可获得较为理想的效果，有助于减少舒芬太尼使用剂量。