一起曳引驱动乘客电梯冲顶事故的原因分析

罗芙蓉 李祖福

1.湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院 湖南湘潭 411104

2.湖南省特种设备检验检测研究院浏阳事业部 湖南湘潭 411204

1 事故概况

2019 年3 月19 日某市一乡镇医院发生一起电梯制动器闸瓦脱落、上行超速保护装置失效导致电梯轿厢冲顶、对重蹲底事故。事故造成一人重伤、一人轻伤，一台电梯严重受损，直接经济损失约30 万元[1]。

2 事故相关情况

2.1 设备情况

设备名称：曳引驱动乘客电梯，设备型号：HY-UL900D，制造单位：北京某电梯制造公司，出厂时间：2007 年2 月，额定速度：1.0m/s，额定载重量：1600kg，层站门数：6 层6 站6 门，使用单位：湖南某乡镇医院，检维护保养单位：湖南某电梯工程有限公司，电梯下次定期检验日期：2019 年6 月29 日。

2.2 事故发生及救援情况

2019 年3 月19 日上午9:15，某市乡镇医院内李某（54 岁）带其8 个月大的孙女到医院做检查，在医院6 楼李某推着载着孙女的婴儿小推车进入电梯下往1 楼，当电梯在6 楼向下运行到2楼时，电梯平层，轿门、层门打开，紧接着电梯突然失控向上运行发生轿厢冲顶事故，造成李某左脚粉碎性骨折，李某孙女轻伤。事故发生后，使用单位立即联系电梯维护保养单位到现场救援，在上午10:10 分，电梯维护保养单位作业人员陈某将受伤的李某及其孙女从电梯中救出，并立即送到该医院进行救治[2]。事故发生后，某市市场监督管理局立即成立专项调查小组，对此次事故展开调查。

3 事故调查

3.1 设备方面

3.1.1 设备技术资料

事故发生医院和相关设备管理人员未能在规定时间内提供出事故设备的原始资料和电梯安全技术档案。

3.1.2 事故后现场的技术勘查

从事故现场的勘查情况来看，事故电梯冲顶停放在医院6 楼，电梯轿厢顶部装饰板散落在轿厢地面内；电梯对重框架完全压在对重缓冲器上，对重缓冲器电气开关处于动作状态。从现场勘查来看，事故电梯为涡轮蜗杆传动的曳引驱动乘客电梯，其制动系统为鼓式制动器，事故发生后电梯制动器制动闸瓦脱落，掉在制动器下方的电梯驱动主机上；事故电梯上行超速保护装置为夹绳器，从现场来看，其夹绳器被螺杆顶住处于未动作状态。

3.2 管理方面

3.2.1 使用单位

使用单位未建立健全的电梯安全技术档案，在事故调查现场使用单位未能提供事故电梯的制造、安装和使用资料，而是在事故调查小组提出要求后才补交相关技术资料。

3.2.2 电梯维护保养单位

事故电梯维护保养单位为某市电梯工程有限公司，是一家持有电梯安装改造维修B 级资质的公司，其许可证有效期至2021 年12 月19 日。事故调查小组通过现场与电梯维护保养单位提供的电梯日常维护保养记录的对比发现，事故电梯的维护保养记录内容与现场的电梯设备有多处不相符；且事故发生后，救援不及时。

4 事故原因分析

4.1 直接原因

电梯制动器失效，上行超速保护装置（夹绳器）失效。事故电梯在从6 楼向下运行到2 楼时，电梯平层，轿门层门打开，由于电梯制动器失效，制动力缺失，导致电梯轿厢在开门状态下向上滑行；事故电梯的夹绳器被顶死，当电梯向上滑行速度超过设计值时夹绳器未动作，为能将电梯在向上超速运行过程中可靠制停，导致电梯轿厢冲顶、对重蹲底事故。故电梯制动器失效，上行超速保护装置（夹绳器）失效是导致此次事故的直接原因。

4.2 间接原因

（1）电梯设备本身存在的不安全因素。事故电梯是由北京某电梯制造公司2007 年2 月生产制造的蜗轮蜗杆传动乘客电梯，电梯从出厂至事故发生已使用12 年，电梯安全性能已经无法达到GB/7588-2003《电梯制造与安装安全规范》第1 号修改单及TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》第2 号修改单的要求[3]。且电梯使用频率高，使用年限长，势必造成电梯零部件不同程度的磨损，导致电梯安全性能下降。电梯本身存在的某些不安全因素对此起电梯轿厢冲顶，对重蹲底事故的发生有着一定的影响。

（2）使用单位管理不到位。事故电梯使用单位湖南省某乡镇医院，使用单位未建立健全的安全技术档案，未建立以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度。从事后补交的日常检查和使用状况记录可知，事故发生前一天（2019 年3 月18 日）下午2:00，巡查人员发现有人反映电梯运行异常，但并未及时上报，也未联系电梯维护保养单位派人员前来查看、维修，致使电梯带病运行，这是导致这起事故的原因之一。

（2）电梯维护保养不到位。湖南省某电梯工程有限公司是此次事故电梯的维护保养单位，电梯维护保养人员未按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》对电梯进行维护保养，事故调查现场提供的维护保养记录内容与事故电梯设备存在多处不相符。在日常维护保养过程中未能发现电梯制动器闸瓦磨损，且电梯上行超速保护装置（夹绳器）被顶死，也是导致此次事故的重要原因之一。

5 整改与预防措施

（1）根据国家相关标准与取得相应资质的单位签订合同，对事故电梯更换、改造或者修理，并经检验合格后，方可投入使用。

（2）电梯维护保养单位，按照相关的法律法规和技术标准要求对电梯进行维护保养，不偷工减料，弄虚作假，善于发现问题，及时解决问题，按时按量的完成工作，不给电梯留下安全隐患。

（3）依照《特种设备安全法》等国家相关法律法规要求，使用单位加强管理，建立健全的安全技术档案和以岗位责任之为核心的电梯运行管理规章制度。发现问题及时上报，杜绝事故发生。

6 结语

制动器失效是电梯使用过程中较常见的安全问题，电梯制动器失效易导致电梯失控而引起电梯安全事故，造成人员财产损失。故电梯制造单位、安装维护保养单位和使用单位应该高度重视，遵照国家相关法律法规的要求，加强对电梯进行管理，避免电梯事故的发生，确保电梯乘客的人身财产安全。