体位决策赋能与屏气用力合理时机选择在初产妇分娩中的应用研究 *

徐建英

高丽花 唐艳红 江西省广昌县人民医院 344900

妊娠与分娩会使初产妇产生剧烈复杂的生理变化，同时还需其于心理上对即将到来的身份角色变化做出有效适应，身心应激源的双重侵袭易致初产妇处于休息不良、体力不支的状态，故如何有效节省初产妇产时体能消耗，将体能应用于最合宜的分娩阶段是初产妇助产护理领域需要解决的重点难题[1]，由于分娩时体位及用力时机的不同方案会形成不同的体能消耗需求，故有必要探讨合理正确的分娩体位与用力屏气时机。第二产程指宫口全开至胎儿娩出这一分娩关键时期，指导产妇合理屏气、正确应用腹压是第二产程的重要护理内容，传统式助产护理模式是于宫口全开后指导产妇在仰卧截石体位下行屏气用力，常致母婴不良结局，本研究采用体位决策赋能与屏气用力合理时机选择护理模式对初产妇行助产护理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择体位决策赋能与屏气用力合理时机选择护理模式实施前(2019年1—6月)和实施后(2019年7—12月)于我院分娩的初产妇各60例为研究样本。纳入标准：单胎头位足月，年龄20～34岁，身高≥155cm，骨盆各径线测量示处于正常范畴，B超双顶径测量≤98mm；排除标准：妊娠合并症者，有剖宫产医学指征者，宫口全开前出现羊水、胎心异常者，精神及语言沟通障碍者。实施前后初产妇分别设为对照组与试验组。对照组平均年龄(25.38±4.91)岁，平均孕周(39.52±1.92)周，新生儿体质量(3.58±0.51)kg；试验组平均年龄(25.62±4.71)岁，平均孕周(39.69±1.80)周，新生儿体质量(3.65±0.47)kg。两组初产妇在基线资料上比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组接受常规助产护理干预。初产妇宫口全开后，助产士对其胎心、宫缩、胎先露等行严密系统化监测，协助初产妇处于仰卧截石体位状态，双足蹬于产床之上，双手紧握住产床把手处，于宫缩时行深吸气运动并向下屏气用力维持10～15s后再放松，每次宫缩完成用力屏气2～3次，宫缩间歇期引导初产妇行呼气运动并放松全身肌肉，以此法反复行屏气用力运动直至胎儿娩出。

1.2.2 试验组接受体位决策赋能与屏气用力合理时机选择护理模式干预。(1)体位决策赋能。产前行自由体位助产辅助效应的讲解，发放各类自由体位图片，告知初产妇进入第二产程后可依据其意愿自由进行体位选择，赋予其体位决策权与决策能力；初产妇宫口开全步入第二产程后，允许其充分行使体位决策权利，利用各类体位工具(导乐凳、分娩球、多功能产床)使自己处于最感舒适的体位状态，蹲式体位、侧卧体位、站立式体位、行走式体位、手膝式体位等均可自由选择使用。(2)屏气用力时机合理选择。产前做屏气用力时机合理选择教育，告知初产妇将胎头压迫肛门致反射性肛门排便感出现时选择为屏气用力时机；分娩时助产士对初产妇胎心宫缩等施加严密监测，并于地上/产床上置镜子一面准确判定拨露情况，待观察确认胎先露部下降达坐骨棘+3以下时，提醒初产妇注意于反射性肛门排便感出现时抓住时机完成自发性屏气用力活动，具体的屏气用力方式与对照组一致。

1.3 评价方法

1.3.1 自我效能。以分娩自我效能量表[2](简化中文版)为工具实施两组初产妇的相应评定，总分值范畴在32～320分，分值愈高提示该初产妇所具备的分娩自我效能愈高。

1.3.2 分娩控制感。以分娩控制感量表[3](LAS)作为两组初产妇分娩控制感的评价工具，总分范畴在29～203分，分值愈高提示该初产妇所拥有的分娩控制感愈高。

1.3.3 比较两组的分娩方式与第二产程时间。

1.3.4 比较两组初产妇产后大出血率与新生儿窒息率。产后出血量以聚血器为测量工具，自然分娩者产后24h内失血量>500ml，剖宫产者失血量>1 000ml，计为产后大出血，新生儿窒息评定标准[4]为新生儿阿氏评分≤7分者。

2 结果

2.1 两组干预后分娩自我效能感与分娩控制感评分比较 干预后试验组分娩自我效能评分与分娩控制感评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预后分娩自我效能感与分娩控制感评分比较分)

2.2 两组干预后自然分娩率、第二产程时间及产后情况比较 干预后试验组自然分娩率显著高于对照组，第二产程时间显著短于对照组，产后大出血率与新生儿窒息率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预后自然分娩率、第二产程时间及产后情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 体位决策赋能与屏气用力合理时机选择有助于初产妇分娩自我效能感与分娩控制感的提升 表1数据显示，干预后试验组分娩自我效能评分与分娩控制感评分显著高于对照组。高度的分娩自我效能感与分娩控制感对于产程顺利推进及母婴结局均有积极意义，本研究在产前就产时体位决策、屏气用力时机选择问题与初产妇展开专项沟通与教育，告知初产妇其有充分的产时体位决策权，将各类产时体位方式以图片形式呈现给初产妇，向其进行产时体位决策赋能，使其在真实面对分娩体位决策时有意识有能力据自身所需做出可靠的选择，屏气用力合理时机知识的传授，让初产妇知晓应于何时行屏气用力方可最大化发挥该活动的助产功效，降低无效屏气活动发生率，初产妇获得体位决策赋能与屏气用力合理时机选择信息后，对自身在分娩过程中的主动选择权有了充分认知，确认可通过自身的正确决策与选择推动分娩过程的顺利运行，克服分娩恐惧感与茫然感，自我效能与分娩控制感均赢得提高。

3.2 体位决策赋能与屏气用力合理时机选择具备提升初产妇自然分娩率与推动第二产程进展的积极效应 表2数据显示，干预后试验组自然分娩率显著高于对照组，第二产程时间显著低于对照组。究其原因，在传统式仰卧截石位状态下，产轴与胎儿纵轴处于非同一直线上，对产妇骶尾关节的扩张形成不利影响，导致骨盆出口狭窄而引发难产高风险，自由体位分娩允许产妇以其喜好及舒适度等为据自行决定所取体位，并可于分娩进程中自由地实施体位变换，促进体位与产道生理间的符合度，利于胎儿的产道适应过程，顺利完成分娩机转过程，推动产程进程，第二产程以胎先露情况划分为两个阶段，潜伏期胎先露位于坐骨棘以上3～4cm，此时产妇通过屏气用力将胎头向盆底推送的行为基本属于无效行为，当胎先露下降至坐骨棘以下3～4cm时进入活跃期，此期产妇盆底组织受胎头压迫而产生反射性肛门排便动作，产妇于此期屏气用力方可实现良好的胎头盆底推送功效，常规助产模式下自潜伏期起就启动屏气用力活动，在无效推送过程中无端消耗产妇体力，降低产妇静脉回流与心输出量，使产妇体力不支、疲惫不堪，引起宫缩乏力而致产程延长[5]。本研究引导初产妇于潜伏期以其最感舒适自在的自由体位休息，既可储存体力，又利于胎先露部的推动，使之能以较好体能状态于活跃期更为有效地屏气用力，从而降低自然分娩难度，推进第二产程进展。

3.3 体位决策赋能与屏气用力合理时机选择可显著降低产后大出血率与新生儿窒息率 产后出血主要源于产妇的宫缩乏力状态、软产道裂伤问题及胎盘因素等，本研究允许初产妇自由选择俯卧位、侧卧位等使其盆腔软组织处于松弛状态的体位形式，可避免子宫的压迫效应，使母体子宫与胎盘血运循环均获得改善，降低胎儿宫内缺氧风险，同时亦可促使胎儿沿母体骨盆最大径线娩出，降低会阴受损风险，减少产后出血量，此外，自由体位分娩有助于产妇骶尾骨活动度的增加，对于肩难产、新生儿窒息等亦具备预防作用；自然体位状态下如于潜伏期就长时间屏气用力易致腓总神经损伤而使产妇出现下肢酸痛麻木感，产妇受此症状困扰可能渐失分娩信心，增大阴道助产可能性，则产后出血与新生儿窒息问题高发，本研究于活跃期提醒初产妇合理选择屏气用力时机，借助于反射性肛门排便感的出现而自发性屏气用力，避免潜伏期长期屏气用力行为，节省体力，最大化发挥屏气用力积极效应，降低阴道助产率，亦可起到良好的产后大出血与新生儿窒息风险规避效应。本文结果显示，试验组初产妇产后大出血率与新生儿窒息率显著低于对照组。