婴儿巨结肠术前个性化家庭通便护理指导

李瑞琼，欧阳润仙，严金花，代莹

先天性巨结肠（HD）是最常见的先天性疾病之一，通常采用手术治疗。虽然手术是有效的，但对于新生儿、婴儿，过早手术可能不利于患儿的恢复［1］，同时术后患儿仍可能出现污粪、腹胀、便秘、小肠结肠炎等并发症［2］，涉及到患儿的体重、营养不良状况、免疫力低下等问题［3］。有文献报导3 个月内的婴幼儿进行一次性根治手术的主要原因是不便于洗肠和护理，并且术后并发症也比3 个月后做根治手术的并发症要多［4］。因此在新生儿期和婴儿早期，指导HSCR 患儿家长有效对患儿进行家庭通便护理、避免洗肠无效导致患儿不得不过早手术对缩短HSCR 患儿术后康复时间、减少并发症有重要意义［1］。本研究设立家庭通便护理合格指征以满足肠道排便排气需求为标准，对新生儿期HSCR 患儿家庭通便护理进行指导，取得良好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017 年 7 月～2000 年 1 月，在我院肠道护理门诊指导家庭术前肠道护理100 例患儿。入选标准：①开始家庭肠道护理时患儿年龄3＜个月，一般情况好（即哭声大、反应好、胃纳好），生后无缺氧/窒息抢救史，有胎便排出延迟史，腹胀明显，轻拍腹部有鼓音、0.9%氯化钠液回流灌肠腹胀缓解，钡灌肠造影诊断为HSCR；②进行母乳喂养或普通婴儿配方奶喂养；③监护人同意学习并接受为患儿进行家庭肠道通便护理；④根据医嘱要求家庭通便护理并于3 个月后回肠道门诊复诊，肠道准备符合手术要求，营养良好，进一步明确诊断后在本院行一次性根治手术，术中及术后病理诊断为HSCR。排除标准：进行特殊配方奶粉喂养的HSCR 患儿。

1.2 研究对象采用随机区组设计方案

以入院时间相邻的4 位患儿作为一个区组，运用随机网络软件Research Randomizer©将每个区组内的患儿按1：1 的比例随机分到常规组和改良组。常规组男39例，女11例，年龄（35.08±12.42）天，对照组组男41 例，女9 例，年龄（33.60±12.81）天。两组患儿年龄、性别及诊断比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组家长受教育程度：初中学历，高中以上学历常规组分别4、46，改良组3、47，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 家庭通便护理

通便护理方法有灌肠、扩肛、肛管排气及灌肠后持续留置肛管排便、排气减压。灌肠肛门管选用一次性使用硅处理无菌单腔或双腔气囊标准型18Fr 导尿管。灌肠液为0.9%氯化钠液，用量以灌肠液排出畅顺、灌肠排出液清亮、无粪渣为标准，灌肠液温度38～39℃。

1.3.1 灌肠方法 回流灌肠（患儿取截石位或仰卧位），植物油（茶子油）或石腊油润滑肛门管前段，一手食指、拇指分别于患儿肛门两旁3 点、9 点位置协助暴露肛门，对准肛门正中轻柔缓慢插入，中途遇阻力则暂停入管，行低压回流灌肠，每次注入15～20 mL，直到没有粪便排出，然后继续送管，当肛门管通过狭窄段进入扩张段后，会出现明显脱空感觉，且伴有粪便或者气体排出［5］。以进行回流灌肠时粪便及灌肠液经导管排出，肛门无自主排粪便或灌肠液为肛门管头端到达理想灌肠位置，此时停止送管，对结肠进行重复多次回流灌肠。

1.3.2 常规组通便护理方法 每日灌肠1～2 次，必要时（腹胀明显时）灌肠后予扩肛护理。

1.3.3 改良组通便护理方法 指导家属掌握家庭通便护理合格指征并根据该指征进行个性化通便护理。

1.3.4 家庭通便护理合格指征 家长轻拍自己肚子与患儿肚子（部位均为脐部以下），以大人和小孩轻拍肚子声音一致为判断肠道护理合格标准，以大便颜色陈旧，气味异常臭为大便排出不畅表现。若轻拍患儿肚子声音与轻拍家长肚子声音不一致，患儿大便颜色陈旧、气味异常时提示腹部有腹胀、大便排除不畅的情况，提示家长应进行通便护理。并发症方面以灌肠后吃奶量下降或拒奶为水中毒表现，以大便颜色陈旧、气味异常臭为肠炎表现，以灌肠过程突然表情呆滞、无反应为肠穿孔表现，以灌肠后吃奶量下降或拒奶为水中毒（灌肠用0.9%氯化钠液肠道量过吸收）表现，若出现以上表现应立即送医院治疗。

1.3.5 通便护理指导方法 包括示范操作及口头宣教，在示范灌肠操作的过程中向家长解释灌肠相关知识、注意事项，对家庭提出的疑问进行解答，同时允许家长在灌肠过程中进行录像。在示范正确灌肠方法后让家长尝试亲自为患儿灌肠直到符合要求，同时发放肠道管理手册。若家长回家灌肠置管失败，则通过电话/视频电话进行指导，对于网络指导后仍然无法有效插管洗肠的患儿家长，嘱其返肠道护理门诊再次学习灌肠置管技巧。

1.3.6 观察指标 家庭通便护理3 个月后复诊时轻拍患儿腹部是否有鼓音、大便颜色及气味、家庭肠道护理期间有无发送肠炎、肠穿孔等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件包进行统计分析。采用百分率进行统计描述，因改良组轻拍腹壁有鼓音、大便颜色陈旧、气味异常例数均＜5 例，总样本量＞40 例，故采用连续校正χ2检验比较改良组和常规组患儿之间腹部鼓音、大便颜色及气味是否有统计学差异。

2 结 果

家庭肠道护理期间两组患儿无发生灌肠后吃奶量减少或拒奶；无并发小肠结肠炎需要抗菌素辅助治疗；无并发肠穿孔；两组患儿家庭灌肠3 个月复诊轻拍腹壁有鼓音发生率比较见表1，两组患儿家庭灌肠3 个月复诊大便颜色陈旧、气味异常发生率比较见表2。

表1 两组患儿家庭灌肠3 个月复诊轻拍腹壁有鼓音发生率比较（例，%）

表2 两组患儿家庭灌肠3 个月复诊大便颜色陈旧、气味异常发生率比较（例，%）

3 讨 论

结肠灌洗是HSCR 根治术前非常关键的肠道准备工作，是将温生理盐水通过肛管直接注入结肠内进行灌洗，从而解除积存的粪便、减轻腹胀、改善肠内微生态环境［6］。术前扩肛3～6 个月，能缓解患儿肛门括约肌持续痉挛，使肛门括约肌渐渐松懈［7］，促进大便排出。灌肠后扩肛有助排出残留肠内气体、大便及灌肠液。新生儿期HSCR患儿家长能有效为患儿有效进行家庭通便护理，使患儿能在营养状况改善后手术，能使患儿术后康复期缩短、并发症减少［8］。因此，采用安全有效、简单易行的方法让无医学背景的家长掌握患儿家庭通便的技巧对减轻家长负担、改善HSCR 患儿结局有重要意义。

家庭通便护理合格指征中选取易于观察的指标，以家长轻拍自己肚子与患儿肚子声音有无区别为判断通便护理合格标准。患儿诊断为HSCR 时，肠管已有不同程度扩张［9］，短期灌肠肠管虽然不能使肠管恢复正常大小，但当肠管无积粪积气时轻拍腹壁无鼓音，其感觉与家长轻拍自己腹壁一样；当通便护理不能满足肠道排便排气的需求时肠管会积粪积气，此时轻拍患儿腹壁有鼓音，与家长轻拍自己肚子声音有差异。该指标无需家长掌握专业腹部情况观察的技能，且操作简便、易于判断，改善了既往直接选用专业医学术语描述患儿腹部观察的宣教方法，减少了家长在接受宣教后仍然觉得难以理解和掌握灌肠有效指征的情况。本研究中两组患儿家庭灌肠3 个月后复诊，轻拍腹壁有鼓音常规组为15 例，改良组为4 例，两组比较差异有统计学意义。

本研究以灌肠液排出畅顺、灌肠排出液清亮、没有粪渣为灌肠液用量标准，所有患儿复诊时均未发生吃奶量下降或拒奶等因盐水过量吸收引起水中毒的表现，提示患儿对灌肠液盐水用量可以耐受，灌肠导管肛门管腔大小能满足排便、排水需求。

HSCR 儿童肠道积粪时间长，早期表现为大便陈旧及气味异常臭，进一步发展可致严重腹胀、发烧、呕吐。因此以大便颜色陈旧，气味异常臭为肠炎早期表现［10］，有利于家长及时发现并采取通便护理，满足肠道排便、排气需求，有效预防小肠结肠炎发生。本研究中复诊时大便颜色陈旧、气味异常臭的情况常规组和改良组分别为8 例和1 例，有统计学差异，提示选取大便颜色陈旧，气味异常臭为肠炎早期表现指征，提醒家长及时为患儿通便，能有效预防小肠结肠炎的发生。

家庭通便护理合格指征中以灌肠过程患儿突然表情呆滞，无反应为肠穿孔表现，该指征容易观察，家属容易掌握。本研究中无患儿发生肠穿孔，表明我们采取的家庭灌肠指导安全。因此，以家庭通便护理合格指征为标准指导新生儿HSCR 患儿家长进行个性化家庭通便护理，安全有效，易于被不具备医学专业知识的家长接受，可用于新生儿HSCR 患儿家庭的家庭通便护理指导。