丙泊酚联合纳布啡用于血液病小儿深静脉穿刺的疗效观察

张雪荣，杨雪莹

部分血液病患儿在骨髓移植前需要入手术室进行深静脉穿刺置管，患儿因害怕疼痛且对陌生环境恐惧，需要在深度镇静下完成操作。深静脉穿刺操作时间短，镇静要求高，对麻醉药物选择具有一定要求。丙泊酚具有起效快且苏醒迅速等优点，是目前临床上应用最为广泛的静脉麻醉药，但该药镇痛作用弱，单独大剂量使用时会存在循环和呼吸抑制等风险。纳布啡镇痛作用明显，治疗剂量内几乎无呼吸抑制，目前已安全用于多种小儿操作过程的镇痛镇静［1］。本研究观察丙泊酚联合纳布啡静脉麻醉用于血液病小儿深静脉穿刺置管术的效果，研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2018 年 10 月至 2020 年 2 月在中山大学孙逸仙纪念医院行深静脉穿刺置管的血液病患儿60 例，年龄 2～12 岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：对丙泊酚、纳布啡有过敏史；合并严重的先天性心肺系统疾病或神经精神系统疾病；近期呼吸道感染；病态肥胖。

1.2 方法

1.2.1 分组及麻醉前准备 采用随机数字表法，将60 例符合纳入标准的患儿随机分为观察组和对照组，每组各30 例。术前一天提前访视患儿，了解患儿基本信息，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2.2 麻醉方法 所有操作过程均在手术室内进行，常规备好气管插管等急救物品和药品。患儿入室后常规连接心电监测，包括无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度和呼吸频率，给与持续鼻导管吸氧4～6 L/min。观察组和对照组在静脉给与丙泊酚前分别注射纳布啡和生理盐水0.1 mg/kg，5 分钟后静脉泵注丙泊酚3.5～4.5 mg/kg，根据患儿呼吸频率及血流动力学变化调整丙泊酚的泵注速度，避免呼吸抑制和血压急剧下降。常规消毒铺巾后实施B 超引导下深静脉穿刺置管，操作过程中若体动反应明显时则先停止操作，单次追加丙泊酚0.5 mg/kg，待起效后再进行操作。术毕待患儿睁眼后常规观察30 min，达到出室标准后送返病房。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 术前收集患儿基本信息，包括性别、年龄、体重和ASA 分级。

1.2.3.2 记录两组患者的丙泊酚用量、穿刺时发生体动的人数、呼吸抑制发生率、手术时间和清醒时间。呼吸抑制定义为呼吸频率＜10 次/min 或脉搏血氧饱和度＜90%［2］。清醒时间定为停药开始至呼喊患儿能睁眼的时间。

1.2.3.3 观察并记录患儿清醒后即刻（T1）、术后30 min（T2）、2 h（T3）和6 h（T4）的躁动及镇静评分。使用儿童麻醉后躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）进行躁动评估：平静睡眠为1 分，清醒、安静、合作为2 分，哭闹、易激惹、烦躁为3 分，无法安慰、难以控制为4 分，烦躁不安、谵妄、需按压制动为5 分。≤2 分表示无躁动，3 分表示轻度躁动，4 分表示中度躁动，5 分表示重度躁动［3］。使用Ramsay 镇静评分进行镇静评估：烦躁不安为1 分，安静合作为2 分，听从指令、嗜睡为3 分，处于睡眠状态，能唤醒为4 分，呼吸反应迟钝为5 分，深睡状态、无法唤醒为6 分。1 分表示无镇静，2～4 分表示镇静满意，5～6 分表示镇静过度［4］。记录术后6 h 内不良反应的发生情况，包括恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制及低氧血症等。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行分析。计量资料采用表示，若满足正态分布且具有方差齐性，组间比较采用两独立样本的t检验，组内比较采用方差分析，若不满足上述条件，则采用秩和检验；计数资料采用病例数表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。P＜0.05 定义为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿一般资料比较

两组患者一般情况组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术中丙泊酚用量、穿刺时体动发生率、呼吸抑制发生率、手术时间及清醒时间比较

观察组患儿的丙泊酚用量、穿刺时体动发生率及手术时间均显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而术中呼吸抑制发生率及清醒时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患儿术后PAED 躁动评分比较

与对照组相比，观察组患儿在睁眼后即刻（T1）及术后30 min（T2）两个时刻躁动程度明显较轻（P＜0.05），而在术后2 h（T3）和6 h（T4）组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿在术后各时间点躁动评分均较低，组内比较差异无统计学意义，而对照组躁动评分随时间延长而降低，组内比较差异具有统计学意义。见表3。

表3 PAED 躁动评分比较

2.4 两组患儿术后Ramsay 镇静评分比较

与对照组比较，观察组患儿在睁眼后即刻（T1）及术后30 min（T2）两个时刻的Ramsay 镇静评分更加理想（P＜0.05），而在术后2 h（T3）和6 h（T4）组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 Ramsay 镇静评分比较

2.5 术后不良反应的比较

所有患儿术后均安全返回病房，术后均未发生呼吸抑制及低氧血症不良反应。观察组术后恶心呕吐及嗜睡发生率与对照组比较差异无统计学意义，见表5。

表5 两组患儿不良反应发生情况比较（n）

3 讨 论

骨髓移植是治疗恶性血液病、恶性实体瘤及一些免疫缺陷性疾病的主要手段之一，移植前大剂量的化疗、骨髓的回输、液体输注及肠外营养均需通过静脉输注，因此，中心静脉穿刺置管是骨髓移植过程中的一个重要环节。丙泊酚是目前无痛诊疗操作中最常用的麻醉药，但由于该药镇痛作用弱，单次推注剂量过大时存在循环呼吸抑制等并发症，因此，临床上常与镇痛药物合用以优化麻醉效果［5］。既往研究表明纳布啡复合丙泊酚用于小儿无痛胃镜检查安全有效，几乎无呼吸抑制作用［2］。本研究结果也表明丙泊酚联合纳布啡用于患儿深静脉穿刺置管麻醉效果良好，穿刺后躁动发生率降低，且术后几乎无不良反应。

既往研究表明使用瑞芬太尼或芬太尼复合丙泊酚用于小儿短小手术具有良好的麻醉效果［6，7］，但是由于以上阿片类药物均具有较强的呼吸抑制作用，使得穿刺过程具有较高风险。纳布啡是阿片受体激动-拮抗剂，可与μ、κ和δ受体相结合，激动κ受体使其具有较强的镇痛效果，对μ受体的部分拮抗作用使其降低了呼吸抑制和成瘾的发生率，目前已广泛用于小儿的围术期治疗［8］。本研究结果也显示，观察组患者丙泊酚用量及体动发生率显著低于对照组，而术中呼吸抑制发生率和清醒时间在两组间无显著差异，也说明了纳布啡应用在儿科是安全和有效的。

本研究结果还显示，在术后2 小时内，观察组患者术后躁动评分显著低于对照组，说明纳布啡减轻了穿刺疼痛引起的术后躁动。由于该操作简单，采用无插管静脉麻醉，用药单一，穿刺区疼痛是引起术后躁动的主要原因。躁动常导致患儿挣扎、烦躁和哭喊等剧烈情绪和行为，引起穿刺点出血甚至可能拔出中心静脉导管，因此预防术后躁动具有积极意义［9］。由于纳布啡对δ受体活性极弱，几乎不产生焦虑或烦躁感，预防小儿术后躁动的有效性和安全性已被证实［10］。在本研究中，观察组患儿术后镇静评分更加理想，纳布啡降低了术后躁动发生率，而并未增加患儿的镇静评分和嗜睡发生率，这可能是由于纳布啡使用剂量较小而不足以引起深度镇静和嗜睡。

目前纳布啡用于小儿围术期治疗的剂量具有较大的安全范围［11］。Liaqat N 等研究表明行腹股沟疝修补术的患儿在手术结束后单次给与纳布啡0.2 mg/kg 较曲马多具有更好的镇痛效果［12］。既往研究也表明丙泊酚联合0.1 mg/kg 纳布啡在婴幼儿骶管麻醉中取得了良好的镇静效果，同时也显著降低了术后苏醒期躁动的发生率［13］。本研究纳布啡剂量选择0.1 mg/kg，是因为我们在预试验中发现该剂量具有良好麻醉效果的同时也不增加不良反应的发生率。

综上所述，静脉泵注丙泊酚前5 分钟使用纳布啡0.1 mg/kg 能减少行深静脉穿刺置管的血液病患儿术中丙泊酚用药量，降低术后躁动发生率，不影响清醒时间，且不增加术中和术后不良反应的发生率。