富血小板血浆应用于上颌窦底提升术疗效的 Meta分析

侯鑫山 刘媛 吴龙 孟凡琦 赵今

摘要：目的  系统评价富血小板血浆应用于上颌窦底提升术的疗效。方法  计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI数据库，检索时限均从建库至2020年2月。对文献进行过滤、分析并评价纳入研究的偏倚风险后，进行定量合成分析。结果  共纳入14个研究，275例行上颌窦底提升术的患者。Meta分析结果显示，PRP联合骨替代物较单独使用骨替代物在新骨形成率[MD=1.24，95%CI（-3.37，5.85），P=0.6]、骨替代材料残存率[MD=-1.50，95%CI（-5.41，2.42），P=0.45]、种植体稳定系数[MD=-1.00，95%CI（-2.98，0.98），P=0.32]、种植体边缘骨吸收[MD=-0.06，95%CI（-0.16，0.05），P=0.31]比較，差异均无统计学意义。结论  应用富血小板血浆对上颌窦底提升术的远期临床效果和远期骨组织形态学改变未产生明显的积极影响。

关键词：富血小板血浆;上颌窦底提升术;新骨形成

中图分类号：R782.2                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.019

文章编号：1006-1959（2020）20-0069-04

Meta-analysis of the Effect of Platelet-rich Plasma in Maxillary Sinus Floor Lifting

HOU Xin-shan1，LIU Yuan1，WU Long1，MENG Fan-qi1，ZHAO Jin1，2

（1.Department of Endodontics，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，

Urumqi 830054，Xinjiang，China;

2.Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Stomatology，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract：Objective  To systematically evaluation of the effect of platelet-rich plasma in maxillary sinus floor lift.Methods  Computer search of PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science， CBM， CNKI database， the search time limit is from the establishment of the database to February 2020. After filtering， analyzing and evaluating the risk of bias in the included studies， a quantitative synthetic analysis was performed. Results  A total of 14 studies were included， 275 patients who underwent maxillary sinus floor elevation. The results of Meta analysis showed that the new bone formation rate of PRP combined with bone substitute [MD=1.24，95%CI （-3.37， 5.85），P=0.6] and the residual rate of bone substitute material [MD=-1.50，95%CI（-5.41， 2.42），P=0.45]， implant stability coefficient [MD=-1.00，95%CI（-2.98， 0.98），P=0.32]，bone resorption at the edge of the implant [MD=-0.06， 95%CI（-0.16， 0.05），P=0.31] comparison，the differences were not statistically significant.Conclusion  The application of platelet-rich plasma had no significant positive effect on the long-term clinical effect of maxillary sinus floor lift and the long-term bone tissue morphology changes.

Key words：Platelet-rich plasma;Maxillary sinus floor lift;New bone formation

近年来种植修复已经成为缺牙患者的常规修复方式，种植义齿修复具有舒适感好、异物感小、巧嚼效率高、对邻牙损伤小等优点。充足的骨量和良好的骨质量是种植修复成功的基础，但上颌后牙区被认为是种植修复相对困难的区域，主要归因于上颌窦的位置和较低的骨质量，二者增加了种植操作难度和修复后的长期成功率[1]。因为在较低的骨密度区，种植体植入深度与较高的成功率呈正相关，上颌窦底提升术旨在于增加上颌骨后牙区骨量高度，从而增加了种植修复术后长期的成功率[2]。骨替代物临床使用有自体骨、同种异体骨、异种骨这几类为主，因其具有支持成骨的特性，这些材料的使用在临床获得了巨大的成功[3-5]，然而，研究表明将生物介质加入这些骨替代物材料中时，具有诱导成骨的特性使支持成骨特性降低而加快自体骨形成[6]。富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）是全血经过离心分离而得到的血制品，因富含多种生长因子，如血小板源性生长因子，转化生长因子，成纤维细胞生长因子和胰岛素生长因子等，也被称作是是人体的自体生长因子库[7]。此外，使用PRP可以使骨替代物的放置变得更加便于操作，刺激软组织愈合，并减少患者的不适感。目前对PRP联合骨替代物行上颌窦底提升的研究较多，但报道的结论存在分歧，本研究现对PRP应用于上颌窦底提升术的疗效的相关研究进行系统综述，以期为临床实践提供参考。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准  纳入标准：①研究类型：随机对照试验（RCT）或非随机对照试验（CCT）;②研究对象：研究对象均为行种植修复时上颌后牙区骨量不足需行上颌窦底提升的患者，无上颌窦手术史，上颌窦无炎症、良恶性肿瘤等疾病史;无影响上领窦提升及种植手术的全身系统性疾病。其种族、国籍、性别、病程不限。③干预措施：试验组采用PRP+骨替代物方案，对照组采用单独只使用实验组中的骨替代物进行上颌窦提升术;④结局指标：○a新骨形成率，指上颌窦底提升后植入种植体时，对取出的骨标本进行组织学组织切片观察，得出新骨所占比例;○b骨替代材料残存率;○c种植体留存率;○d种植体稳定系数（ISQ）;○d种植体边缘骨吸收（MBL）。排除标准：①非中英文文献;②重复发表的临床研究;③实验和对照组的设计并非是评价PRP的方案;④资料不全或无法提取相关数据的研究。

1.2文献检索  计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM 和 CNKI 数据库，搜集评价PRP在上颌窦提升术疗效的相关临床试验，检索时限均为从建库至 2020年 2月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：Platelet-Rich Plasma、PRP、platelet rich plasma、plasma、autologous platelet concentrate、platelet gel、dental implant;中文检索词包括：“上颌窦”“提升术”“血液衍生物”“富血小板血浆”“血浆”等。以 PubMed 为例，其具体检索策略如下：#1 “PRP” OR “platelet rich plasma” OR “plasma” OR “autologous platelet concentrate” OR “platelet gel” #2 “sinus augmentation” OR “sinus floor augmentation” OR “maxillary sinus lift”#3  #1 AND #2

1.3文獻筛选及资料提取  由2名评价员行独立排查、提取并行交叉核对，若意见出现分歧，则征求第3方意见并通过讨论解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时第一步阅读文题和摘要，在排除明显无关文献后，第二部阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括题目、第一作者、发表杂志及时间等;②研究对象的基线特征，包括实验组、对照组的人数、平均年龄等;③干预措施的具体细节等;④偏倚风险评价的关键要素;⑤所关注的结局指标等。

1.4纳入研究的偏倚风险评价  由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险采用 Cochrane 手册推荐的RCT偏倚风险评估工具用于评估偏差风险，包括随机方法、分配隐藏、受试者与研究者盲法、结果测量值盲法、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚。

1.5统计学分析  采用RevMan 5.2 软件进行 Meta 分析。连续性变量采用均数差（MD）为效应指标，二分类变量采用风险比（RR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用？字2检验进行分析。若各研究结果间无明显的统计学异质性（I2≤50%，P≥0.1），则采用固定效应模型进行合并分析;若各研究结果间存在统计学异质性（I2>50%，P<0.1），采用随机效应模型进行 Meta 分析，Meta 分析的检验水准设为α=0.05。

2结果

2.1文献检索结果  共检索650篇文献。阅读文题及摘要，排除不符合研究和发表重复文献共124篇，初步 筛选31篇文献。进一步阅读全文，排除不符合纳入标准文献17篇，最终纳入14篇临床研究[8-21]，包括10个RCT[8，9，11-13，15-17，20，21]和4个CCT[10，14，18，19]。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价  纳入研究的基本特征见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1新骨形成率  共纳入11篇报道了上颌窦提升后新骨形成率的结果研究[10-18，20，21]，其中部分研     究[10，11，14，17，18，20]表明PRP联合骨替代物较单纯使用骨替代物，PRP增加或加速了新骨形成，其他研究表明两者无差异[12，13，15，16，21]。随机效应模型Meta分析结果显示，PRP联合骨替代物较单独使用骨替代物在新骨形成率方面差异无统计学意义[MD=1.24，95%CI（-3.37，5.85），P=0.6]，见图1。

2.3.2种植体边缘骨吸收  共纳入2篇研究[8，19]，固定效应模型meta分析结果显示，两者种植体边缘骨吸收比较，差异无统计学意义[MD=-0.06，95%CI（-0.16，0.05），P=0.31]，见图2。

2.3.3骨替代材料残存率  共有4篇纳入研究报告了该结局指标[10，12，14，21]。固定效应模型Meta分析结果显示，PRP联合骨替代物较单独使用骨替代物在骨替代材料残存率比较，差异无统计学意义[MD=-1.50，95%CI（-5.41，2.42），P=0.45]，见图3。

2.3.4种植体稳定系数  共纳入2篇研究[9，10]，固定效应模型meta分析结果显示，两者种植体稳定系数比较，差异无统计学意义[MD=-1.00，95%CI（-2.98，0.98），P=0.32]，见图4。

2.4敏感性分析  将纳入的评价指标（新骨生成、种植体边缘骨吸收、骨替代材料残存率、种植体稳定系数）通过效应模型的转换和将权重比例差异大的文献进行依次删除后，所得结果无明显差异，表明本次研究中效果评价较为稳定，可信度较高。因纳入文献数目较为有限，不符合漏斗图分析条件，因此发表偏倚的评价无法实施判断。

3讨论

关于PRP与骨替代物混合是否会加强骨形成的效果问题在国际上仍存在不同的观点，有学者指出在较小的骨缺损修复中PRP与骨替代物会促进新骨生成的作用，而在行上颌窦底提升时，PRP的作用则微乎其微[22]。但也有学者指出，PRP与β相磷酸三钙混合使用后在成骨速度、数量和成骨质量都有很好的促进作用。

本研究显示，是否应用PRP对上颌窦底提升术的远期临床效果及骨组织形态学未产生明显的积极影响。本次Meta分析关于PRP对上颌窦底提升术对于新骨形成率的结果[SMD=0.17，95%CI（-0.46，0.8），P=0.6]与Bae JH等[23]的研究结果不一致，其可能的原因是后者研究的时间较早，此方面研究也较少，随着更多的随机对照试验表明PRP在上颌窦底提升术中作用有限。

本研究对新骨形成率的研究存在较大的异质性，其中PRP制作方法和浓度的不同是增加研究间异质性的原因之一，学者指出当PRP浓度较低时，临床效果不理想，但过高浓度的PRP可能会抑制新骨的形成[24]。其次，不同试验设计方法、手术人员、术后护理、植入材料、组织活检时机、种植体的类型、随访时间差异均是可能引起不同研究之间异质性的原因。尽管在远期临床效果和骨组织形态学上，PRP的效果并不理想，但因此方式是一种相对简单、廉价的方式获取生长因子，其良好的生物相容性及其在植入早期缩短组织愈合时间、促进软硬组织再生的良好作用，越来越多的被应用在临床实践当中。

本研究的局限性：①纳入文献和文献中样本量均较小，许多文献未报道如种植体数目、随访时间、平均年龄值、PRP制备的方式等基本信息，因而较难以深入进行亚组分析，进一步确定异质性来源;②对纳入研究的文献，其随訪时间较短;③结果评价指标均为客观测量数据，而忽略了病人主观感受如疼痛，术后愈合美观等方面，均可能给Meta分析结果带来影响，从而降低了结论的可靠性。

综上所述，暂无证据表明PRP联合骨替代物较单独行骨替代物在上颌窦底提升术对新骨形成率、骨替代材料残存率、稳定系数及边缘骨吸收有积极影响，但受纳入研究的质量的限制，上述结论可能存在偏倚，需开展更多高质量的临床研究进行论证。

参考文献：

[1]Dasmah A，Thor A，Ekestubbe A，et al.Marginal bone-level alterations at implants installed in block versus particulate onlay bone grafts mixed with platelet-rich plasma in atrophic maxilla. a prospective 5-year follow-up study of 15 patients[J].Clin Implant Dent Relat Res，2013，15（1）：7-14.

[2]Rickert D，Vissink A，Slot WJ，et al.Maxillary sinus floor elevation surgery with BioOss？ mixed with a bone marrow concentrate or autogenous bone： test of principle on implant survival and clinical performance[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（2）：243-247.

[3]Kolerman R，Tal H，Moses O.Histomorphometric analysis of newly formed bone after maxillary sinus floor augmentation using ground cortical bone allograft and internal collagen membrane[J].J Periodontol，2008，79（11）：2104-2111.

[4]Scarano A，Pecora G，Piattelli M，et al.Osseointegration in a sinus augmented with bovine porous bone mineral： histological results in an implant retrieved 4 years after insertion.A case report[J].J Periodontol，2004，75（8）：1161-1166.