全国医保联网异地结算工作中存在的问题及解决方法

文/沈丽贞

一、全国医保联网异地结算

医疗保险是国家为了弥补国家居民因病造成的经济损失，从而制定的一项社会保障制度。居民可以通过用人单位或个人进行医疗保险费用缴纳进行投保，一旦发生疾病后，可以通过医疗保险机构进行一定的费用报销。医疗保险有效地分担了居民因疾病产生的经济负担，已经得到了全国性普及。目前为止，我国医保还没有建立全国统筹的制度，而越来越多的居民前往异地就业、退休人员异地安置、符合转诊条件的人员等等，这就导致异地就医的现象增加。参保人在参保统筹以外的地区进行就医，对于医疗保险费用的报销也带来一定的麻烦，这也推动了全国医保联网异地结算的产生。2018年，我国国家医疗保障局正式挂牌成立，开始负责异地就医包括异地结算网络平台管理职能，全国医保联网异地结算得到进一步发展。

二、存在的问题

（一）社会保障卡使用率不高

未开通全国医保联网异地结算前，异地就医的患者需先自负全部医疗费用，然后凭住院的相关材料拿回当地报销，正常情况下需等待10天左右才能领到报销款。开通结算后，异地就医的患者可凭社会保障卡在就医地直接刷卡结算，只需交付自己承担部分的医疗费，其他的医疗费由医保中心跟医院结算，不用患者承担[1]。这大大减轻了患者的经济负担，又减少办理报销手续的麻烦。但在实际工作中，仍然有一大部分患者没有即时刷卡结算，以漳州市县城为例，在医疗高峰期平均每月仅1千份左右的报销件。

究其原因，主要有两点：第一，政策宣传力度不够。关于医保异地结算的政策没有得到及时的宣传，许多患者缺乏了解，不知道现在可以直接在异地刷卡结算了；第二，前期社会保障卡发卡工作做得不够位。由于很多城乡居民外出务工不在家，银行发卡工作人员将卡寄放在社区或村部，因多方的原因，最后很多人没领到卡而需重新制卡。社会保障卡又受到银行日制卡量的限制，不能满足群众需求。

（二）“一站式”医疗救助信息更新不及时

医疗救助对象的确认，牵涉到多个部门，民政、卫健、扶贫办、残联。这些部门与医保没有数据共享平台，平时医保数据的更新，是根据这些部门报送过来的数据导入医保网络[2]。由于报送信息不及时，造成医疗救助对象医保参保信息更新时效性不足，导致这些医疗救助人员就医时无法刷卡结算救助部分，需拿回来当地医保部门手工报销，给这些医疗救助对象增加了麻烦及经济负担。

（三）异地结算网络平台不够完善

异地就医在进行结算时，经常出现医疗机构结算信息多次传送到医保端。例如，一名患者在异地就医后进行结算时，医院端的一条结算数据传送至医保端时，由于网络运行速度慢、稳定性差等原因，医保端没有及时回复医院端传送成功，导致医院收费操作员误以为传送不成功，再次传送数据，这样就造成医院与医保两边的数据不一致，虚增了医保统筹基金支出。如果是城镇职工的话还会虚增患者的个人账户支出[3]。传输数据的错误不仅增加财务人员的对账难度，而且在处理异地患者个人账户的程序上也比较繁琐，也给工作带来损失。

（四）操作人员缺乏医保政策业务培训

由于医疗机构收费操作人员对医保政策业务、操作流程不熟悉，导致结算数据出错。例如一名异地患者出院结算时，医院收费操作人员未按照标准流程操作，就传送数据到医保端，造成医院与医保在同一时段结算数据不一致。医保政策业务不熟悉，对于可以刷卡结算的业务不给予刷卡结算，不可以刷卡结算的给予刷卡结算，增加了患者的麻烦。

（五）缺乏异地结算工作协调机制

异地结算中经常出现多传输数据，需采取措施纠正错账，由于没有一个信息沟通的平台，在纠错的过程中，各级医疗经办机构经常不知道要找谁处理，没有专门负责的部门出来组织协调工作，造成错账一直挂账，虚增了统筹基金、个人账户支出，影响到患者的个人利益和整体工作效率[4]。

（六）异地费用稽核不到位

稽核人才匮乏，稽核力度不大，除省市一级的医疗经办机构有开展异地费用稽核工作外，县一级医疗经办机构对异地费用没有进行稽核，这存在很大的隐患，容易产生漏洞，影响基金的安全运行。特别是在进行异地转诊病人时候，稽核问题更为明显。由于患者异地转诊大部分是由医疗较落后地区向医疗发达地区转诊，导致医保部门难以实时监测到参保人的真实就医情况，也就难以了解异地就诊费用的合理性。这就导致了部门医疗机构和患者利用管理上的漏洞，进行最大化比例报销等等不当行为。

三、改进措施

（一）用医保电子凭证替代社会保障卡

医保电子凭证是由国家医疗保障信息平台统一签发，基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、账户查询、就诊、和购药支付等。自2020年3月16日起，医保电子凭证已在全国全面开通，每个人只要申领了医保电子凭证，带着手机就可以去就医、购药，即使没带手机也可以通过“刷脸”、刷身份证等方式结算和办理医保业务。

医保电子凭证比社会保障卡使用起来更加方便快捷、更加安全，医保电子凭证由国家医保信息平台统一生产，具有全国统一性的标准，可跨地区使用，因此可以逐步用医保电子凭证代替社会保障卡。医院、药店、医保经办机构应做好医保电子凭证使用的宣传工作，大力普及，并由专人负责解决使用过程中出现的问题。

（二）建设数据共享平台，解决数据更新速度慢的问题

全国医保要实现联网异地结算，首先就离不开数据的共享和数据安全问题。实现医保信息系统的集中建设，确保信息在平台中可以实现共享是当前医保系统改革急需解决的问题。民政、卫健、扶贫办、残联等部门均与医保结算有业务上交涉，但信息系统确实相互独立，这不仅造成资源浪费和重复建设，而且影响医保异地结算的时效性和成功率[5]。加强民政、卫健、扶贫办、残联各相关部门对医保数据共享平台的联网建设。相关部门还应实时对救助对象身份的及时确认，并对信息要及时录入更新，是解决异地就医无法刷卡结算医疗救助费用的数据保障。

（三）完善医保信息化网络平台的建设

要充分认识到医保信息化网络平台的重要性，把全国异地联网结算平台建设成一个高效、平稳的结算平台。要重视硬件设备的改造，加强对网络管理和系统的维护，通过对医保系统建设进行统一和规范，尤其是对医保就医流程、数据标准和接口建设，医保基础代码等进行统一，消除不同区区域和不同部门之间的数据壁垒，以确保数据医保信息系统的运行。相关部门还应对软件进行全国性的统筹优化，进行更加精细的顶层设计。网络管理部门要及时响应结算过程中出现的网络故障，解决网络传输的问题，使系统的运行达到最佳性能。重视技术服务的同时加强与各部门的业务沟通，加大对业务流程的监管。

（四）加强对收费操作人员的医保政策业务培训

对收费操作人员进行医保政策业务培训，确保医保联网结算工作顺利进行，由于目前全国联网结算只开通住院结算，其他的业务还未开通，收费结算要分清，防止结算错误。加强对操作流程的培训，熟练使用操作系统，提高联网结算速度。

（五）建立工作协调机制，解决异地联网结算中出现的问题

相关部门应遵循全国医保联网相关政策，切实建立省与省之间、省内各地区之间的信息交流平台，便于各地医保经办机构之间的联系。建立工作协调机制，制定科学、规范的结算工作流程，加强各业务部门之间的沟通、协作，及时解决结算过程中出现的问题。

（六）培养稽核优秀人才，加强异地就医费用的稽核工作

要增加稽核人员，加强对稽核人员的政策业务培训，提升稽核人员的稽核水平，打造一支高素质高水平的优秀稽核队伍，提升医保的稽核管理水平。将异地就医费用纳入就医地的日常稽核工作中，加大稽核力度，不让异地就医费用稽核成为盲区，保障基金的安全运行。

四、结语

解决现有医保制度下医保联网异地结算存在的突出问题，是推进我国医保改革的关键。全国医保联网异地结算工作的实施，有利于解决异地就医报销难的问题。各地应总结经验，为进一步实行普通门诊和特殊门诊全国联网异地结算打好基础，让群众享受高质量的医疗保障。