不同剂量盐酸罗哌卡因在蛛网膜下腔麻醉患者中的应用

罗 红

赣南医学院第二附属医院麻醉科，江西赣州 341600

蛛网膜下腔麻醉为临床常用局麻方式，主要通过阻滞脊神经，在相应区域产生麻醉效应[1]。盐酸罗哌卡因为新型酰胺类麻药，具有高度感觉-运动神经阻滞相分离的特点，且对心血管、中枢神经等毒性作用较小[2]。现阶段，盐酸罗哌卡因多用于硬膜外阻滞麻醉，蛛网膜下腔阻滞虽有报道，但最佳使用剂量仍存在差异。基于此，本研究通过分析不同剂量盐酸罗哌卡因在蛛网膜下腔麻醉患者中的应用效果，明确盐酸罗哌卡因的最佳使用剂量，从而为临床合理用药提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会审核批准，回顾性分析2019年7～12月100例于我院行蛛网膜下腔麻醉患者的临床资料，将其中50例采用中等剂量盐酸罗哌卡因的患者纳入对照组，将另外50例采用小剂量盐酸罗哌卡因的患者纳入观察组，患者临床资料完善。排除标准：①严重器质性疾病者；②精神疾病、沟通障碍者；③恶性肿瘤、急性感染期患者；④对本研究所用药物过敏者；⑤硬膜外置管时间过长，超过1 min 者；⑥膀胱颈口硬化、前列腺增生、不稳定膀胱患者；⑦免疫系统、血液系统疾病者；⑧术中使用静脉辅助药物者；⑨有蛛网膜下腔麻醉禁忌证者[4]。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 中等剂量盐酸罗哌卡因 两组患者入室后，行低流量吸氧，常规监测生命体征，随后选其L3～4间隙作为穿刺点，垂直刺入腰穿针，至蛛网膜下腔后，回吸，见脑脊液流出，给予对照组0.5%盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，生产批号20180904，规格：10 ml∶75 mg）2 ml，缓慢推注，完成后退针。

1.2.2 小剂量盐酸罗哌卡因 观察组患者穿刺成功后，推注0.5%盐酸罗哌卡因注射液1.5 ml。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的麻醉效果、舒适度（BCS）评分、自主排尿功能、留置导尿情况以及并发症总发生率。

①麻醉效果：包括平面固定时间以及术后运动恢复时间。②BCS评分：采用BCS评分表[5]评估两组术后3 h（T1）、术后6 h（T2）以及术后24 h（T3）舒适度，该评分表共计4分，分值越高则舒适度越好。③自主排尿功能：比较两组术前、T3时的排尿次数、残余尿量、最大膀胱压容积，采用Nidoc 970C 尿动力学分析仪（成都维信电子科大新技术有限公司）测定。④留置导尿情况：比较两组术后留置导尿率。⑤并发症发生情况：包括尿潴留、头痛、尿失禁以及恶心呕吐。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果的比较

观察组患者的平面固定时间长于对照组，术后运动恢复时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者麻醉效果的比较（min，±s）

表2 两组患者麻醉效果的比较（min，±s）

组别 平面固定时间 术后运动恢复时间对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值72.31±10.26 102.85±13.98 12.453 0.000 170.35±28.69 151.42±25.73 3.473 0.001

2.2 两组患者术后不同时间点BCS评分的比较

观察组患者术后不同时间点的BCS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者T2、T3时的BCS评分高于本组T1时，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后不同时间点的BCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者术后不同时间点BCS评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后不同时间点BCS评分的比较（分，±s）

与本组T1时比较，*P<0.05

组别 T1 T2 T3对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值2.07±0.32 2.61±0.39 7.569 0.000 2.43±0.36*2.70±0.42 3.451 0.001 2.50±0.41*2.75±0.48 2.800 0.006

2.3 两组患者手术前后自主排尿功能的比较

两组患者术前的自主排尿功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者T3时的排尿次数、残余尿量均上升，最大膀胱压容积均下降，但观察组患者T3时的排尿次数、残余尿量低于对照组，最大膀胱压容积高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.4 两组患者术后留置导尿情况的比较

观察组患者术后留置导尿率为6.00%（3/50），低于对照组的50.00%（25/50），差异有统计学意义（χ2=24.008，P<0.001）。

2.5 两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

3 讨论

蛛网膜下腔麻醉又称腰麻，多用于下肢、下腹部手术以及接台手术，具有起效快、阻滞范围广、阻滞完全等优势[6]。但临床研究发现，多数局麻药进入蛛网膜下腔后，易受脑脊液稀释，致使其阻滞范围及阻滞深度受到影响，加之患者脊柱生理结构存在差异、注药方向及注药速度不一，易造成药物扩散范围不同，从而产生不同的麻醉效果，影响手术进程[7]。因此，积极探寻合适的局麻药物及最佳药物浓度具有重要意义。

表4 两组患者手术前后自主排尿功能的比较（±s）

表4 两组患者手术前后自主排尿功能的比较（±s）

组别 排尿次数（次） 残余尿量（ml） 最大膀胱压容积（ml）对照组（n=50）术前T3 t值P值观察组（n=50）术前T3 t值P值7.20±1.29 13.92±2.67 16.025 0.000 10.13±3.75 46.74±8.22 28.652 0.000 394.54±38.10 212.70±28.65 26.973 0.000 t 术前组间比较值P 术前组间比较值tT3组间比较值PT3组间比较值7.23±1.28 10.81±2.40 9.307 0.000 0.117 0.907 6.125 0.000 10.18±3.76 35.69±7.36 21.825 0.000 0.067 0.947 7.082 0.000 396.87±40.09 275.03±30.29 17.146 0.000 0.298 0.766 10.571 0.000

表5 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

盐酸罗哌卡因属单一对映体结构长效局麻药，脂溶性较低，最大血浆浓度和剂量成正比，符合线性药代动力学，其作用机制主要为阻断钠离子通道，抑制钠离子流入神经纤维细胞膜，从而可逆性阻碍神经纤维冲动传导，继而发挥镇痛及麻醉效用[8-9]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的平面固定时间较长，术后运动恢复时间较早，术后不同时间点BCS评分均较高（P<0.05）；两组患者T3时的排尿次数、残余尿量均上升，最大膀胱压容积均下降，但观察组患者T3时的排尿次数、残余尿量低于对照组，最大膀胱压容积高于对照组（P<0.05）；与对照组相比，观察组留置导尿率及并发症总发生率均较低（P<0.05），提示在蛛网膜下腔麻醉中应用小剂量盐酸罗哌卡因效果更佳，利于提升患者术后舒适度，减轻其自主排尿功能受损程度，降低留置导尿率，同时减少并发症的发生。分析其原因：采用小剂量盐酸罗哌卡因可有效避免麻药下沉，促使其停留于L3～4间隙，从而维持有效药物浓度，减少扩散，进而延长平面固定时间[10]。蛛网膜下腔麻醉对患者呼吸、循环功能的影响取决于阻滞平面的高度，当盐酸罗哌卡因用药剂量较大时，其阻滞平面较高、运动神经阻滞范围较大，易造成肋间肌麻痹，产生呼吸抑制及血流动力学波动，从而影响机体重要脏器的氧供及逼尿肌、膀胱颈部功能，增加留置导尿率，延迟术后运动恢复时间，进而诱发尿潴留、尿失禁等症状[11-12]。此外，采用较大剂量罗哌卡因可增加脊髓组织内钙离子浓度，促使超微结构与功能发生改变，继而导致脊髓组织缺血、坏死，产生剧烈疼痛，影响患者恢复[13]。通过减少用药剂量，可有效降低阻滞平面，缩小麻痹范围，继而减轻毒性反应，改善机体内循环，缓解自主排尿障碍，同时调节脊髓组织内钙离子浓度，降低术后疼痛程度，进而提升患者舒适度，减少并发症的发生[14-15]。而由于盐酸罗哌卡因总血浆清除率较高，终末半衰期较短，使用较小剂量时药物积累现象更少，利于避免对心血管及循环系统产生较大影响，减少头痛、恶心呕吐等不良事件的发生。

综上所述，在蛛网膜下腔麻醉中应用小剂量盐酸罗哌卡因效果更佳，利于提升患者术后舒适度，减轻其自主排尿功能受损程度，降低留置导尿率，同时减少并发症的发生，值得推广使用。