甲状腺全切除术对原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者甲状旁腺激素、血钙水平的影响

王炫凯 李贤勇 林观毛 洪 慧 李志荣 占冬仔

1.江西省上饶市人民医院头颈乳腺外科，江西上饶 334000；2.江西省上饶市人民医院超声医学科，江西上饶 334000

原发性甲状腺功能亢进是一种器官特异性的自身免疫性疾病，其合并甲状腺癌在临床中较为常见[1-2]。原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者早期症状并不明显，颈部甲状腺有高低不平或硬质肿块，多为对称性，随着肿块的增大出现压迫感，进而出现吞咽障碍、呼吸不畅、面部水肿等症状。临床治疗原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的手段有甲状腺素抑制治疗、手术治疗等[3]。多数甲状腺癌患者均可采用手术治疗，预后较好，其中临床常用的手术方式有甲状腺全切除与甲状腺次全切术[4]，两者均可将肿瘤组织最大程度地切除，延长患者的生存时间，但对患者的机体创伤也较大，易导致低钙血症的发生[5]。鉴于此，本研究旨在探讨甲状腺全切除术对原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者甲状旁腺激素（PTH）、血钙水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年2月～2019年12月收治的60例原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30例）与观察组（30例）。对照组中，男12例，女18例；年龄43～69岁，平均（56.46±4.74）岁；病程1～5年，平均（2.44±0.48）年。观察组中，男13例，女17例；年龄42～68岁，平均（56.23±4.48）岁；病程1～5年，平均（2.47±0.52）年。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：①经《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》[6]相关标准确诊患者；②具有手术指征患者。排除标准：①伴有精神疾病者；②二次手术患者；③伴有凝血功能障碍者。

1.2 方法

观察组采用甲状腺全切除术，患者取仰卧位，将肩部垫高，头后仰以将颈部显露，分离甲状腺悬韧带并切断，处理甲状腺上级血管，对甲状腺中、下静脉结扎切断；处理甲状腺下动脉，在颈动脉内侧结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；切断甲状腺峡部，使用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部并切断，将甲状腺侧叶切除，自上级向下或自下级向上，也可由峡部切断处对甲状腺背面进行分离，避免损伤喉返神经及甲状旁腺，止血缝合，放置引流管，逐层缝合，关闭切口。

对照组采用甲状腺次全切除术，紧靠甲状腺真被膜进行解剖，并将甲状腺上动脉至甲状腺被膜间的组织保留，其余操作与观察组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 包括手术时间、术中出血量、住院时间。

1.3.2 甲状腺激素、血钙水平 分别于术前及术后14 d时取患者静脉血5 ml，离心后分离血清，待测，采用化学发光法测定总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、PTH 水平。

1.3.3 血清水平 术前及术后14 d 取患者空腹静脉血3 ml，离心后分离血清，待测，采用酶联免疫法测定白介素17（IL-17）、白介素35（IL-35）水平。

1.3.4 并发症 包括甲状腺功能低下、喉返神经损伤、切口感染、低钙血症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验，计数资料以频数或百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标的比较

两组的手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

表1 两组患者临床指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值165.68±20.78 170.34±21.02 0.864 0.391 33.42±11.12 34.42±11.98 0.335 0.739 5.61±1.05 5.21±1.03 1.490 0.142

2.2 两组患者手术前后甲状腺激素、血钙水平的比较

两组术前的TT3、TT4、PTH、血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的TT3、TT4水平均高于术前，PTH、血钙水平低于术前，且观察组术后的TT3、TT4水平高于对照组，PTH、血钙水平低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后甲状腺激素、血钙水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后甲状腺激素、血钙水平的比较（±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

组别 TT3（nmol/L） TT4（nmol/L） PTH（pg/ml） 血钙（mmol/L）对照组（n=30）术前术后观察组（n=30）术前术后0.98±0.22 1.79±0.79*52.73±19.89 78.07±13.48*115.78±5.36 68.87±7.42*2.23±0.32 1.98±0.22*t两组术前比较值P两组术前比较值t两组术后比较值P两组术后比较值0.95±0.26 2.19±0.68*0.483 0.631 2.102 0.000 52.72±18.61 98.67±14.53*0.002 0.998 5.693 0.000 117.68±5.35 39.12±4.03*1.374 0.175 19.298 0.000 2.18±0.38 1.83±0.25*0.551 0.584 2.467 0.017

2.3 两组患者手术前后血清水平的比较

两组术前的IL-17、IL-35水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的IL-17水平低于术前，IL-35水平高于术前，观察组术后的IL-17 低于对照组，IL-35水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后血清水平的比较（pg/ml，±s）

表3 两组患者手术前后血清水平的比较（pg/ml，±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

组别 IL-17 IL-35对照组（n=30）术前术后观察组（n=30）术前术后15.34±2.97 13.24±2.93*52.07±10.45 57.13±7.49*t两组术前比较值P两组术前比较值t两组术后比较值P两组术后比较值15.01±3.08 10.61±2.37*0.422 0.674 3.823 0.000 51.85±10.62 61.39±8.73*0.081 0.936 2.029 0.047

2.4 两组患者并发症总发生率的比较

两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

原发性甲状腺功能亢进是一种累及多种器官功能的内分泌疾病，原发性甲状腺功能亢进伴甲状腺癌的发生概率较低，但近年来原发性甲状腺功能亢进的发病率呈逐年上升趋势，引起临床高度关注[7-8]。现临床尚未明确甲状腺功能亢进与甲状腺癌的发病机制，但考虑其与甲状腺激素水平有关[9]。原发性甲状腺功能亢进并不困难，采用甲状腺次全切术即可，但因对保留的量把控不足，易导致甲状腺功能亢进复发，故需采用甲状腺全切术[10-11]。但对于原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者而言，临床诊断率较低，暂无统一术式。

甲状旁腺是人体重要的内分泌腺之一，其分泌的PTH 可作用于骨、肾，对血清钙水平有调节作用，PTH半衰期较短，术后5～10 min 有明显下降，在术后1 h～1 d，其水平降低到最低值；血钙一般在术后24 h 有明显下降，在术后48 h 降到最低值，在术后1 周血钙及PTH 水平可恢复正常。有研究指出，采用甲状腺手术后，患者的甲状腺功能减退多由手术误切造成患者PTH分泌不足引起，且术后低血钙的发生与术中扩容、药物等因素有关[12]。因此，在原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者术后对PTH 水平及血钙水平的检测呈多种变化，如PTH 及血钙水平均低于正常，甲状旁腺激素正常、血钙低于正常，甲状旁腺激素低于正常，血钙正常。IL-35 与恶性肿瘤的进展有关，而IL-17 可导致炎症产生。本研究结果显示，两组的手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前，两组的TT3、TT4、PTH、血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的TT3、TT4水平均高于术前，PTH、血钙水平低于术前；且观察组术后的TT3、TT4水平高于对照组，PTH、血钙水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者采用甲状腺全切除术治疗可使甲状旁腺激素、血钙水平降低，但其可调节炎症因子水平，并具有一定的安全性。分析其原因为，甲状腺次全切术可在短期内将患者的甲状腺功能恢复，但术后疾病复发率较高；而甲状腺全切术可将甲状腺病变尽可能地切除，减少复发[13]。甲状腺全切除术可将病灶彻底切除，有效控制复发，且甲状腺全切除术可最大程度地保护患者的喉返神经，减少并发症的发生，具有一定的安全性。但相关研究指出，甲状腺全切术可保证手术的完整性与彻底性，最大程度地将甲状腺内潜在的病灶组织清除，但也会增加对甲状腺旁腺的损伤，使PTH 水平降低，甲状腺功能减退，并出现低钙血症[14]。因此，在术前应积极了解患者的甲状旁腺形态，并了解其解剖结构及血供来源，避免造成损伤；且在术中尽量全程解剖显露的喉返神经，并及时发现喉返神经变异情况；如在术中发现喉返神经被切断应行自体静脉桥接修复，并对可能出现的低钙血症实施补充钙剂治疗。也有研究指出，在切除甲状腺时，可自体移植甲状旁腺，将一个甲状旁腺保留，能够有效预防甲状腺功能减退及低钙血症[15]。但鉴于本研究样本量有限，随访时间较短，后期应加大样本量，延长随访时间，进一步分析甲状腺全切除对原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的效果。

综上所述，甲状腺全切除术治疗原发性甲状腺功能亢进合并甲状腺癌患者的效果较好，可降低PTH、血钙水平，但其可调节炎症因子，未增加对喉返神经损伤的风险，安全性高，具有临床推广价值。