腹腔镜下完全腹膜外补片植入术和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术对男性腹股沟疝患者精索血管及睾丸功能的影响

王友华 周学鲁 张焕彬

广东省东莞市茶山医院普外科，广东东莞 523000

腹股沟疝是普外科常见疾病，是腹腔脏器通过腹壁薄弱部位向体表突出所形成的疝，主要的治疗方法是通过腹腔镜手术进行疝囊修补[1]。手术术式包括腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（TEP）和腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）[2]，两种术式补片所植入的方式和位置有差异，但都能较好实现腹股沟疝的修补[3]。在腹股沟疝手术中，精索的处理是关键一步，如果损伤了精索，则可能影响患者的生殖功能[4]。但目前关于TEP 和TAPP对精索功能影响的研究还比较少，为此，本研究主要探讨TEP 和TAPP对男性腹股沟疝患者精索血管及睾丸功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2016年1月～2019年1月我院收治的86例男性腹股沟疝患者，根据随机数字表法，分为TEP组和TAPP组各43例。TEP组年龄26～38岁，平均（31.24±5.13）岁；其中腹股沟疝分型Ⅰ～Ⅳ分别为16、15、8、4例；单侧37例；双侧6例。TAPP组年龄27～40岁，平均（33.16±4.25）岁；其中腹股沟疝分型Ⅰ～Ⅳ分别为17、13、10；3例，单侧33例，双侧10例。两组患者的年龄、腹股沟疝分型和单双侧类型等一般资料比较比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合临床试验伦理准则，并获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄18～60岁；②保守治疗无效，需要进行手术治疗的腹股沟疝；③签署知情同意书。排除标准：①合并严重基础疾病，有手术相关禁忌者；②既往有精索相关创伤或手术史者；③术后失访患者。

1.2 方法

TEP组患者接受TEP治疗，患者手术体位采用头低脚高位（15°～30°），全身麻醉后，在脐下做2 cm 左右切口作为观察孔，并与脐下3 cm 和6 cm 处各做0.5 cm 的操作孔，之后逐层分离耻骨膀胱间隙和髂窝间隙，放入补片，补片内侧超过对侧的耻骨结节，外侧至髂前上棘，上缘与联合肌腱缝合部分在2 cm以上，下缘的外侧距内环口在6 cm 以上。术后常规随访半年。

TAPP组患者接受TAPP治疗，患者手术体位采用头低脚高位（15°～30°），全身麻醉后，在脐下做1.5 cm左右切口，置入10 mm 套管作为观察孔，在两侧腋中线平脐水平分别进10 mm 和5 mm 套管为操作孔。在疝环口上方2 cm 处切开分离腹膜，并完整剥离疝囊，之后在腹膜前间隙置入补片，应用钉合器与可吸收缝线做连续缝合，之后关闭腹膜。术后常规随访半年。

1.3 观察指标及评价标准

①两组患者的手术和住院情况，包括手术时间、术中失血量和总住院时间。②两组患者手术前后精索血管状况：分别于术前和术后4 周采用彩色多普勒超声测量精索动静脉的管径和相应的血流速度。③两组患者手术前后睾丸功能：分别于术前和术后4 周由医院生殖医学中心显微镜下检测患者的精液量、精子密度、精子成活率，应用竞争性免疫测定法检测血清睾酮浓度。④两组术后并发症发生情况，包括切口感染、阴囊水肿和疝复发。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术和住院情况的比较

两组患者的手术时间、术中失血量和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者的手术和住院情况的比较（±s）

表1 两组患者的手术和住院情况的比较（±s）

组别例数 手术时间（min） 术中失血量（ml） 住院时间（d）TEP组TAPP组t值P值43 43 47.56±5.27 48.82±6.16 1.019 0.311 20.47±7.18 20.01±6.25 0.317 0.752 4.30±1.26 4.45±0.92 0.631 0.530

2.2 两组患者手术前后精索血管状况的比较

术前及术后4周，两组患者的精索动脉管径和精索动脉血流速度的组间及组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前，两组患者的精索静脉管径和精索静脉血流速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但术后4 周TAPP组患者的精索静脉管径宽于TEP组，精索静脉血流速度慢于TEP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后4 周TAPP组精索静脉管径宽术前，精索静脉血流速度慢于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者手术前后睾丸功能的比较

术前，两组患者的精液量、精子密度、精子成活率和血清睾酮浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后4周，两组患者的上述指标均较手术前下降，但组内、组间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4 两组术后并发症发生情况的比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

男性腹股沟疝是常见的普外科疾病，突出腹壁的疝囊往往需要进行手术处理，且应用补片修补薄弱的腹壁已成为主流术式[5]。补片是植入人体的假体，其组织相容性虽已经过临床试验的证实，植入的补片在局部发生纤维化和炎症反应，局部组织的粘连和瘢痕挛缩使得补片与腹壁组织紧密结合，从而起到增加腹壁强度，降低未来复发的风险[6-8]。但一个值得注意的问题是补片区域的炎症反应可能会影响周围精索的结构和功能，给男性的生殖功能带来损伤[9-10]。尤其是对有生育需求的男性，补片植入的安全性更需要重视，但目前无论是在TEP 还是TAPP 的研究中，都未纳入对精索的影响研究，因此有研究的必要性。

表2 两组患者手术前后精索血管状况的比较（±s）

表2 两组患者手术前后精索血管状况的比较（±s）

与同组术前比较，aP＜0.05

组别例数 精索动脉管径（mm）术前 术后4 周TEP组TAPP组t值P值43 43 1.44±0.03 1.45±0.05 1.125 0.264 1.42±0.11 1.43±0.10 0.441 0.660精索动脉血流速度（cm/s）术前 术后4 周12.33±0.61 12.25±0.62 0.603 0.548 11.83±0.65 11.83±0.56 0.001 0.987精索静脉管径（mm）术前 术后4 周1.94±0.05 1.96±0.10 1.173 0.244 1.97±0.13 2.07±0.22a 2.566 0.012精索静脉血流速度（cm/s）术前 术后4 周1.99±0.06 1.98±0.04 0.909 0.366 1.88±0.15 1.71±0.11a 5.993 0.000

表3 两组患者手术前后睾丸功能的比较（±s）

表3 两组患者手术前后睾丸功能的比较（±s）

组别例数 精液量（mm）术前 术后4 周精子密度（千万/ml）术前 术后4 周精子活率（%）术前 术后4 周TEP组TAPP组t值P值43 43 4.52±0.10 4.49±0.08 1.536 0.128 4.17±0.05 4.18±0.16 0.391 0.697 3.75±0.21 3.83±0.30 1.433 0.156 3.53±0.17 3.56±0.26 0.633 0.528 88.63±9.46 87.44±6.41 0.683 0.497 86.24±5.32 85.78±4.82 0.420 0.675血清睾酮浓度（ng/ml）术前 术后4 周3.66±0.29 3.70±0.23 0.708 0.480 3.57±0.43 3.59±0.21 0.274 0.785

表4 两组术后并发症发生情况的比较（n）

TEP 可在超高位置进行疝囊的游离，尽量减少对精索的误伤，让精索与腹壁贴合更加紧密，从而实现既减少腹股沟疝的复发又降低了补片对精索和精索动静脉的影响[11-13]。此外，TEP 的过程中，术者可更加直观地看到腹股沟管的后壁，有效避免了对精索的过度挤压。最后，TEP 的操作空间完全是在腹膜外间隙中进行，相比TAPP，将对精索的影响降到了最低[14-18]。

本研究发现，TEP组和TAPP组的手术时间、术中失血量及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种术式在操作上和患者的总体的康复上无明显差别。但术后4 周的精索结构检查显示，TAPP组患者的精索静脉管径大于TEP组，其精索静脉血流速度慢于TEP组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明TEP对精索结构的影响显著小于TAPP组。本研究结果显示，两组患者的睾丸功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示了两种术式的安全性。虽然如前所述TAPP对患者的精索静脉影响相比TEP更大，但尚未在睾丸功能方面有所显现，一方面可能是因为精索静脉管径的轻度增宽和血流速度的轻度下降不至于影响睾丸的生精功能和雄激素的释放[19]，另一方面则可能是术后随访的时间还不够长，在4 周的随访时间里还观察不到睾丸功能的改变[20]。两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），再次说明TEP 和TAPP手术的安全性一致。

综上所述，对于男性腹股沟疝患者，TEP 和TAPP的有效性与安全性相当，对精索动脉和睾丸功能均无显著性影响，但TEP对患者精索静脉的影响相较TAPP 更小，尚需更多的研究去证实。